我國“注冊前”臨床實踐人員執(zhí)業(yè)調查分析

顧梓玉 王安其 鄭雪倩

1.首都醫(yī)科大學衛(wèi)生管理與教育學院 北京 100069 2.中國醫(yī)院協(xié)會 北京 100034

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·衛(wèi)生法制·

我國“注冊前”臨床實踐人員執(zhí)業(yè)調查分析

顧梓玉1王安其1鄭雪倩2

1.首都醫(yī)科大學衛(wèi)生管理與教育學院 北京 100069 2.中國醫(yī)院協(xié)會 北京 100034

目的：從法律角度分析我國“注冊前”臨床實踐人員無資質參與臨床執(zhí)業(yè)的現狀，為完善《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》提供政策依據。 方法：通過整群抽樣的方法，集中選擇北京等地區(qū)較早開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的大型臨床教學醫(yī)院，針對“注冊前”臨床實踐者、臨床帶教教師及衛(wèi)生行政管理者開展定量調查，進行統(tǒng)計描述并應用卡方檢驗進行組間率的比較。同時，對北京朝陽區(qū)和海淀區(qū)人民法院近3年的764起醫(yī)療糾紛案件進行描述性統(tǒng)計分析。 結果：“注冊前”臨床實踐人員，存在獨立出診、單獨值班、獨立處置患者、獨立操作有創(chuàng)技術、獨立書寫病歷等違規(guī)情形；帶教教師的現場督導亦存在缺位，醫(yī)療糾紛時有發(fā)生。 建議：從立法、資格認證、醫(yī)師資質考試等多角度確立“注冊前”實踐人員從事臨床工作的法定資格，并針對“執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導下”存在的法律問題提出解決方案。

注冊前; 臨床實踐培養(yǎng); 執(zhí)業(yè)現狀; 合法性

臨床實踐是培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)師的必要途徑，關于醫(yī)學實踐培養(yǎng)的問題，雖然我國《醫(yī)學教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》中有一定的說明，但當前仍有若干法律問題未得到很好的解決。根據《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)師資格考試報名資格規(guī)定》，醫(yī)學畢業(yè)生及臨床研究生均需畢業(yè)后在醫(yī)療機構經歷一年的試用期或臨床實踐方可報名參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試。由此可見，醫(yī)學畢業(yè)生、臨床醫(yī)學研究生或是其他類別的醫(yī)學實習生，臨床實踐培養(yǎng)期間多數不具備醫(yī)師資格及執(zhí)業(yè)資格。因此，如何給予這部分人群合法性保障，使其不至于陷入“非法行醫(yī)”的法律糾紛中是迫切的現實和法律問題。本文從法律角度對所涉問題開展了調查研究，結合教學醫(yī)院實地調研結果和法院數據深入分析,試圖為修改《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》提供現實依據, 并從多個角度提出政策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

1.1.1 現場調查

從北京、上海、廣西、廣東較早開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的大型臨床教學醫(yī)院選擇臨床實踐人員、相關管理及教學人員進行問卷調查并輔以訪談。其中，“注冊前”臨床實踐人員必須是尚未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格的臨床實踐者，臨床帶教教師則集中選擇碩士生導師或具備豐富帶教經歷者，而衛(wèi)生行政管理人員則需具備一定的行政管理經驗。調查采用整群抽樣方法，共回收有效問卷440份。涉及“注冊前”臨床實踐人員共211人，包括：本科在校教育階段的醫(yī)學生81人、“注冊前住院醫(yī)師”130人(即未經注冊取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格卻履行住院醫(yī)師職責的長學制醫(yī)學生、醫(yī)學專業(yè)研究生和試用期醫(yī)學畢業(yè)生)。臨床帶教教師113人以及衛(wèi)生行政管理人員116人 。

調查內容包括被調查者的基本情況；“注冊前”臨床實踐人員參與臨床執(zhí)業(yè)的現狀(即是否獨立出診、是否單獨值班、是否獨立處置患者、是否單獨操作有創(chuàng)技術、如何“在帶教教師的指導下”參與臨床工作等)；臨床帶教教師的帶教現狀(即上級醫(yī)師如何對學生進行督導)；以及實踐者、帶教教師、衛(wèi)生行政管理人員對于有關建議的態(tài)度(即是否贊同醫(yī)師資格考試的階段分配、是否贊同法律賦予其有限的行醫(yī)權利、是否贊同立法授予其身份稱謂等)。

調查問卷充分征求專家意見和建議并經多次討論后修改完善；進行預調查以檢驗問卷質量; 調查時征得當地管理人員支持以確保調查對象的配合; 調查組設置督導員以監(jiān)督調查樣本的選擇、控制調查質量、剔除不合格問卷; 數據由專業(yè)人員進行核對。

1.1.2 統(tǒng)計資料

北京朝陽區(qū)人民法院和海淀區(qū)人民法院近3年的764起醫(yī)療糾紛案件數據。

1.2 研究方法

對問卷數據通過epidata軟件錄入，運用spss17.0進行統(tǒng)計學分析,對相關內容進行統(tǒng)計描述并應用卡方檢驗進行組間率比較；對醫(yī)療糾紛案件等統(tǒng)計資料利用描述性統(tǒng)計方法進行分析。

2 結果

2.1 “注冊前”臨床實踐人員臨床執(zhí)業(yè)現狀

調研發(fā)現，有3.7%的本科醫(yī)學實習生和15.4%的“注冊前”住院醫(yī)師獨立出過門診并開具有效門診處方。3.7%的本科醫(yī)學實習生和20.8%的“注冊前”住院醫(yī)師在急診有過單獨值班并獨立處置經歷，其中,13.1%的“注冊前”住院醫(yī)師在未請示上級醫(yī)師的情況下完全獨立處置患者;18.5%的“注冊前”住院醫(yī)師經上級醫(yī)師授權獨立處置，事后由上級醫(yī)師確認簽字。有7.7%的“注冊前”住院醫(yī)師單獨進行過院內會診。20%的在讀本科醫(yī)學生和41.5%“注冊前”住院醫(yī)師反映，并非所處理的每位病人均是在上級帶教醫(yī)師的指導下進行，存在獨立接診患者的情況。6.2%的本科醫(yī)學實習生和34.6%的“注冊前”住院醫(yī)師經上級醫(yī)師授權曾獨立開具有效醫(yī)囑。此外,在被調查的“注冊前”住院醫(yī)師中，未請示上級醫(yī)師獨立操作過有創(chuàng)技術者達16.2%，經上級醫(yī)師授權之后獨立操作有創(chuàng)技術者占18.7%，經上級醫(yī)師授權獨立書寫病歷并自行使用上級醫(yī)師簽名章者高達40%，本科醫(yī)學實習生在此方面同樣存在違規(guī)現象，但相對較少，二者具有顯著差異(表1)。

表1 “注冊前”臨床實踐人員臨床執(zhí)業(yè)現狀(%)

注：P<0.05

2.2 帶教教師臨床帶教現狀

很多教師因平日身兼醫(yī)療、教育、科研等多項工作，任務過于繁重，在臨床教學上投入的精力受限，有66.4%的帶教教師表示不能做到對于學生的每一項診療操作進行現場督導。其中43.4%的上級帶教醫(yī)師認為學生在經過醫(yī)學理論教育與臨床實踐指導后，已具有一定的臨床實踐能力，可自行操作；23.9%的上級帶教醫(yī)師則根據事先擬定的診療方案授權學生，令其獨立操作。帶教老師除現場指導外，還通過其他形式指導學生開具有效醫(yī)囑，其中，曾口頭指示學生開具有效醫(yī)囑的占69.9%、書面指示者占24.8%、電話指示占19.5%、通過其他醫(yī)師轉達指導學生開醫(yī)囑者占11.5%,另有25.7%的帶教教師在交代相關事宜后授權學生開具醫(yī)囑。

對于學生所開具的醫(yī)囑處方，帶教教師曾在24小時之內簽字者占46.9%；查房時簽字者占35.4%；醫(yī)囑執(zhí)行后補簽字者占22.1%，病人出院時補簽字者20.4%,此外，還有6.2%的上級醫(yī)師存在不簽字情形。

而對于學生完成的病歷記錄,上級醫(yī)師第一時間查閱并簽字的僅占35.4%，查房時簽字者占26.5%，執(zhí)行后補簽字者占8.8%，病人出院后簽字者占23%。定性訪談發(fā)現，為規(guī)避法律風險，部分帶教教師不敢讓實習醫(yī)生進行真正的臨床實踐操作，有些醫(yī)學生則希望獲得更多動手操作的機會。

2.3 “注冊前”臨床實踐培養(yǎng)的醫(yī)療糾紛現狀

3 討論

3.1 醫(yī)學臨床實踐培養(yǎng)人員培養(yǎng)階段執(zhí)業(yè)十分必要，但未注冊執(zhí)業(yè)行為較為普遍

根據我國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，必須獲得醫(yī)師資格、并登記注冊獲得執(zhí)業(yè)資格者方可行醫(yī)。因執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格報考條件的限制，醫(yī)學生參加醫(yī)師資格考試前需取得學歷證書，同時還必須臨床實踐累計滿1年。此外，從執(zhí)業(yè)醫(yī)師報名到通過考試獲得《醫(yī)師資格證書》需要將近一年的時間，即“注冊前”臨床實踐人員自臨床實習之日起，至少有兩年的“無證執(zhí)業(yè)”期。由于醫(yī)學實踐培養(yǎng)的要求，醫(yī)學生于醫(yī)學院教育實習階段起就已全面參與臨床工作，存在獨立出門診、在急診單獨值班并獨立處置、單獨進行院內會診、獨立書寫病歷等情況，且本科畢業(yè)后的“注冊前”住院醫(yī)師違規(guī)現象高于本科醫(yī)學實習生。

3.2 注冊前”臨床受訓人員從事臨床工作缺乏行醫(yī)及培訓的立法保障

目前，我國直接或間接地規(guī)范醫(yī)學生臨床實踐培養(yǎng)的規(guī)范性文件大多屬于部門規(guī)章，立法層次和法律效力較低，不具備法律的強制約束力。現行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第14條第2款規(guī)定，未經登記注冊獲得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格者不能從事臨床工作。因此，醫(yī)學實習生、“注冊前”住院醫(yī)師等特殊群體從事臨床工作的法定資格未在我國得到確認，即使是在2015年全面推進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的大背景下，亦無立法保障相關人員參與臨床資質的合法性。由于無法律授權，“注冊前”臨床實踐人員無權接觸患者或使用患者資料，否則，一旦出現糾紛，極易被控告為“非法行醫(yī)罪”。[2]而日本、英國等國家與香港地區(qū)通過法律明確了醫(yī)學生群體參與臨床的合法性。英國、香港地區(qū)給予畢業(yè)后“注冊前住院醫(yī)師”設置“臨時注冊”資質認證程序；法國為住院醫(yī)師培養(yǎng)階段的實踐者頒發(fā)《臨床與治療綜合證書》，使其可以在大學和衛(wèi)生局以及勞動局注冊。[3- 6]日本醫(yī)學生在臨床實習開始之前需要進行資格認定，自2002年開始，醫(yī)學生以通過“實習前共用考試”作為初期參與臨床實踐的準入；對于畢業(yè)后的住院醫(yī)師培訓，以國家醫(yī)師資格考試作為準入。[7]此外，英國、德國將醫(yī)師資格考試與醫(yī)學院畢業(yè)考試并軌，即醫(yī)學院畢業(yè)考試即為醫(yī)師資格考試，以便盡早獲得住院醫(yī)師資格，美、法兩國則采用分階段考試的方式將上一階段的考試成績作為下一階段臨床實踐的準入。上述國家和地區(qū)的做法有效確保了此類人群對基礎知識牢固掌握的同時具備合法執(zhí)業(yè)資質，減少執(zhí)業(yè)風險和患者質疑，這些經驗十分值得借鑒。調查中，89.6%的“注冊前”實踐人員、85.8%的帶教老師以及78.4%的衛(wèi)生行政管理人員贊成為未取得醫(yī)師資格的實踐人員設立“暫時醫(yī)師執(zhí)業(yè)證”等有關證件，使其臨床執(zhí)業(yè)行為受法律保護。

3.3 帶教教師現場督導存在缺位，導致的潛在法律問題尚未得到解決

隨著相關法規(guī)的不斷完善，我國先后出臺了《關于取得醫(yī)師資格但未經執(zhí)業(yè)注冊的人員開展醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動應當如何處理的請示》(滬衛(wèi)法〔2004〕5號)，《衛(wèi)生部關于醫(yī)學畢業(yè)生畢業(yè)后暫未取得醫(yī)師資格從事診療活動有關問題的批復》、《醫(yī)學教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓指導意見》。根據上述規(guī)定，未取得醫(yī)師資格者可以在“執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導下”進行臨床實習，但不得獨立從事臨床活動，包括不得出具任何形式的醫(yī)學證明文件和醫(yī)學文書，醫(yī)囑必須由上級醫(yī)師簽字后方能執(zhí)行。上述規(guī)定仍存在潛在問題：第一，對于何為“上級醫(yī)師指導”及指導方式并未做進一步說明。實踐中，患者常認為“上級醫(yī)師指導”即為帶教教師的現場督導，但很多特殊情況下，帶教教師無法對學生每一項臨床工作進行現場督導，而代之以口頭指示、書面指示、電話指示、授權或通過其他醫(yī)師轉達等方式指導學生開具醫(yī)囑處方。然而，這些 “指導方式”究竟能否視為帶教教師已盡到指導義務，尚無規(guī)定說明。第二，諸多指導方式應以怎樣的形式確認尚無規(guī)定，增加了患者對臨床教學工作的誤解。第三，現有規(guī)定的執(zhí)行性不強。根據有關規(guī)定，醫(yī)學實習生、“注冊前”住院醫(yī)師等特殊群體不得出具任何形式的醫(yī)學證明文件和醫(yī)學文書，醫(yī)囑必須由上級醫(yī)師簽字后方能執(zhí)行，若發(fā)生特殊情況，執(zhí)行了醫(yī)囑，而此前上級帶教教師并未趕到現場確認簽字，一旦造成患者損害，此類人員必被患者認定為“非法行醫(yī)”者，從而引發(fā)醫(yī)療糾紛。

保險公司籌集資金的另外一個途徑是進行商業(yè)信用融資，這種新型的融資方式以企業(yè)的社會信用為擔保，可以在短時間進行融資且方式比較靈活。然而該方式也存在一定的弊端，如果商業(yè)信用融資到期之后沒有資金進行償付，則公司的形象和社會信用都會受到很大的影響，從而阻礙企業(yè)的后期發(fā)展。

4 建議

“注冊前”臨床實踐人員即便是在帶教教師的指導下，也極易被患者、社會質疑是 “非法行醫(yī)”。作為一名未來的醫(yī)療工作者，需要在有限的時間內獲得豐富的臨床經驗，而接觸臨床就必然會涉及到“合法”與“不合法”的問題。這種法律制度的不健全不利于我國“注冊前”臨床實踐人員的培養(yǎng),修補立法十分必要。

4.1 修改《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，確立“注冊前”實踐人員從事臨床工作的法定資格及法定身份稱謂

應以正式立法的形式確立相關實踐人員從事臨床工作的法定地位，或提高《醫(yī)學教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》的法律位階。有必要建立全國統(tǒng)一的培養(yǎng)制度，為不同階段的實踐人員賦予相應的權責利。此外，應以正式立法形式確立醫(yī)學實踐培養(yǎng)中各類別實踐人員的身份稱謂，要將“注冊前”的實踐人員與正式的執(zhí)業(yè)醫(yī)生加以區(qū)分。

4.2 確立“注冊前”實踐人員參與臨床工作的資質認證程序

設定各類別的“注冊前”實踐人員參與臨床工作的資質認證程序，具體做法可參照實習律師。如：各類別的“注冊前”臨床實踐人員在進入臨床培養(yǎng)之時可由醫(yī)院或其他部門進行考核，頒發(fā)相關證書，并將名單報當地衛(wèi)生計生行政部門備案，作為參與臨床執(zhí)業(yè)的準入流程。

4.3 調整執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試報考時間

根據最新版《醫(yī)師資格考試報名資格規(guī)定》，在校醫(yī)學生自本科參與臨床實習到獲得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》有2～3年空檔。可考慮調整執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試報考時間，允許醫(yī)學生本科在校期間報考，縮短“無證”執(zhí)業(yè)期，或采取分階段考試的方式，將上一階段的考核成績作為下一階段臨床實踐的準入標準。

4.4 明確“執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導下”或“帶教教師指導下”的具體指導及確認形式

“執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導”分為“實踐”意義上的具體指導和法律意義上的指導，實踐意義上的指導即為上級醫(yī)師親臨現場對學生的診療操作進行監(jiān)督，而法律意義上的指導，是指無論上級執(zhí)業(yè)醫(yī)師以何種方式進行督導，只要事后追認簽字，即視為對整個醫(yī)囑或病歷記錄負責。實踐中，上級執(zhí)業(yè)醫(yī)師應盡可能對醫(yī)學教學嚴格把關、加強管理；而針對上級醫(yī)師無法親臨現場的某些特殊情形，有關部門應完善《醫(yī)學教育臨床實踐培養(yǎng)暫行規(guī)定》，說明何為“上級醫(yī)師指導”，細化“上級醫(yī)師指導”的具體方式，在特殊情形時，可包括除現場督導之外的多種指導方式, 例如口頭指示、書面指示、電話指示、通過通訊網絡進行遠程指示、根據已擬定好的診療方案授權處理，或按照三級醫(yī)師診療規(guī)范進行等。指出“注冊前”臨床實踐人員應如何在“指導下”開展臨床執(zhí)業(yè)，并明確不同指導方式的確認形式，帶教醫(yī)師究竟將如何對這一類醫(yī)囑處方和病歷記錄負責。此外，實踐中，高年資的住院醫(yī)師已有能力獨立操作基本臨床處置，帶教教師是否現場督導其操作，對于臨床處置結果并無差別，因此，為了在保證臨床實踐人員得到充分鍛煉，有必要對不同級別的醫(yī)學生授予有限的行醫(yī)權，可考慮授予高年資的住院醫(yī)師、臨床研究生獨立采集、書寫病例、體征檢查、常規(guī)醫(yī)囑、基本臨床處置等基本診療活動的權力；而對于低年資住院醫(yī)師或實習醫(yī)學生，應授予其獨立采集、書寫病例等接觸臨床的基本權利，其他診療操作上級執(zhí)業(yè)醫(yī)師應嚴格把控，避免出現醫(yī)療差錯，確保醫(yī)療安全。

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(編輯 劉博)

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Investigation on clinical practice of pre-registered medical practitioner in China

GUZi-yu1，WANGAn-qi1，ZHENGXue-qian2

1.SchoolofHealthManagementandEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China2.ChineseHospitalAssociation,Beijing100034,China

Objective: To understand the current situation about pre-registered medical practitioner’s ineligible practice from a legal point of view and provides references for "the Law of Medical Practitioners". Methods: The survey is based on cluster sampling method which centralized the selected large clinical teaching hospitals which have launched the standardized residents training. The research is focused in Beijing and involves three kinds of people including the pre-registered medical practitioners, clinical teaching teachers and health administrators. The descriptive statistics and the Comparison rates between groups by chi-square test rates were adopted. Meanwhile, the 764 medical malpractice cases from the past three years were analyzed in the Courts of the People of Haidian and the Beijing Chaoyang Districts. Results: The clinical trainees “pre-registration” made illegal situations such as independent visits, finding a single worker on duty, independent patient disposal, invasive technology’s independent operation, independently writing the medical records, and the absence of tutors on the supervision sites. All of these mischiefs enhanced the occurrence of medical disputes. Suggestions: Based on the current situation, it is necessary to establish the legal qualifications for the “pre-registered” trainees engaged in the accredited clinical work legislation, physician qualification examination, and in so many angles. Proposing solutions based on legal issues about “the practitioner guidance” should also be efficient.

Pre-registered; Clinical practice training; Practice situation; Legality

中國醫(yī)院協(xié)會法制專業(yè)委員會課題 作者簡介：顧梓玉，女(1990年—)，碩士研究生，主要研究方向為衛(wèi)生法學。E- mail：834360255@qq.com

鄭雪倩。E- mail：huaweisuo@x263.net

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.09.011

2015-06-08

2015-08-01