精神衛生法中入院治療制度的完善

孫也龍

復旦大學法學院 上海 200438

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·衛生法制·

精神衛生法中入院治療制度的完善

孫也龍

復旦大學法學院 上海 200438

自愿入院治療制度的完善需要樹立事前自愿和代行自愿的法治觀念，同時應建立預先指示制度，以充分保障患者自己的決定權。應當消除監護人決定屬于強制入院治療的錯誤觀念，將監護人決定納入代行自愿制度之中。強制入院治療制度的完善需要在對患者自由權與社會安全做出平衡的基礎上對法律條款的“危害”、“安全”、“危險”進行明確。應當將嚴重精神障礙回歸到純粹醫學問題的本質，將決定能力評定問題單獨做出規定，制定統一的決定能力判定標準。

自愿入院治療； 監護人； 強制入院治療； 決定能力

精神障礙患者入院治療制度一直都是精神衛生法學界討論的重要議題，因為其涉及患者的自由權、健康權，以及國家的強制治療權等諸多重大問題。2012年10月我國頒布《精神衛生法》，從立法上對入院治療制度做出了定論，但其中仍存在法律制度上的漏洞以及立法考量的不完備，有必要針對這些不足之處提出完善法律的建議。

1 精神衛生法入院治療制度的涵義解讀

《精神衛生法》第30條第1款規定，“精神障礙的住院治療實行自愿原則。”即，我國精神衛生法入院治療制度是以自愿為原則，以非自愿(即強制)為例外。這與國際上通行的最少限制原則相一致。由于自愿是原則，就應最大程度擴張自愿入院條款的適用范圍，強制入院只起到負面清單的作用，這樣才能將可能的限制減為最低。被稱為“國際上保護精神殘疾者權利最完全的標準”的聯合國1991 年《保護精神病患者和改善精神健康的原則》(MI原則)確定了精神衛生領域的25項最基本原則，原則15對自愿入院和治療規定如下：如患者需要在精神衛生機構接受治療，應盡一切努力避免非自愿住院。1996年，世界衛生組織制定了《精神衛生保健法：10項基本原則》是對MI原則的進一步解釋和對各國制定精神衛生法的指導，其第4項原則是“提供最少限制的精神衛生保健”。與國際通行原則相呼應，我國的自愿入院治療制度體現了對精神障礙患者自由權的尊重與保護。

對于作為例外的強制入院治療制度，根據《精神衛生法》第30條第2款的規定，嚴重精神障礙患者有下列兩種情形之一的，應當對其實施住院治療：(一)已經發生傷害自身的行為，或者有傷害自身的危險的；(二)已經發生危害他人安全的行為，或者有危害他人安全危險的。根據立法部門的權威釋義，第30條第2款是非自愿入院治療(即強制入院治療)條款[1]，學者也是如此認為。[2]同時，根據《精神衛生法》第31條的規定，對于前述第一種情形，經患者的監護人同意，醫療機構應當對患者實施住院治療，監護人不同意的，醫療機構不得對患者實施住院治療。也就是說，對于《精神衛生法》規定的第一種強制入院治療的情形，患者的監護人享有決定權。根據《精神衛生法》第35條的規定，對于前述第二種情形，精神障礙患者的監護人應當同意對患者實施住院治療；監護人阻礙實施住院治療或者患者擅自脫離住院治療的，可以由公安機關協助醫療機構采取措施對患者實施住院治療。也就是說，對于《精神衛生法》規定的第二種強制入院治療的情形，國家依照法律規定授權醫療機構和公安機關執行強制入院。

2 精神衛生法中入院治療制度的缺陷

2.1 自愿入院治療制度的不周全

就《精神衛生法》第30條第1款規定的“精神障礙的住院治療實行自愿原則”，立法部門權威釋義做出解釋：精神障礙是一個大概念，既包括輕度抑郁等輕微的精神障礙，又包括精神分裂癥等嚴重的精神障礙，大部分精神障礙患者是有自知力的輕微患者，有能力理解所患疾病的性質和程度，有能力決定采取哪種治療方式，因此，是否進行住院治療，應首先遵照患者自己的意愿，不得強迫。[1]這一權威解釋似乎表明，該條款規定的自愿原則的主要適用對象是具有決定能力的精神障礙患者，也就是患者應當有能力理解疾病性質與程度并決定采取何種治療方式。那么，對于嚴重精神障礙患者，根據《精神衛生法》第83條第2款的定義，其已經喪失決定能力，是否意味著自愿原則無法對其適用？對此問題，我國的立法沒有做出周全的考慮，有必要借鑒國際通行規則對我國自愿入院治療制度進行完善。

2.2 監護人決定制度的錯位

《精神衛生法》把監護人決定歸為強制入院治療制度的規定是不合理的，將使監護人決定的法律性質發生錯位。強制醫療盡管以治療疾病為目的，但本質上仍屬于限制人身自由的措施。[3]因此，強制入院治療的決定主體只能是國家，私人對私人沒有強制限制自由的權力。監護人對患者是否住院治療之決定權的合法性基礎在于其是在無委托情況下代行自愿的法定角色，是被國家推定為最了解患者意愿的私主體，他必須以可探知的患者主觀意愿為基礎行使代行自愿，除了患者的利益外他不得有任何其他考慮。而以國家為決定主體的強制入院治療制度根本不考慮患者的主觀意愿，而是以客觀的社會安全與患者健康為依據。強制入院治療的決定主體是國家，自愿治療的主體是患者本人及其監護人，這樣解釋才能避免作為私主體的監護人也成為強制權主體。在大陸法系國家和地區廢除禁治產制度而代之以更加尊重個人意愿的成年照護制度時，如果還將本條款解釋為監護人對患者的強制，未免逆當今立法之潮流。在意大利，曾經實行由患者親屬同意并申請強制入院治療的方式，但米蘭委員會考慮到給予親屬這樣的權利可能會影響隨后的親屬與家庭關系，因而在2003年法案中廢止了此項權利。[4]

2.3 強制入院治療制度的模糊性

根據《精神衛生法》第30條第2款第(二)項以及第35條，嚴重精神障礙患者“已經發生危害他人安全的行為，或者有危害他人安全的危險的”，應當對其實施住院治療，監護人阻礙實施住院治療或者患者擅自脫離住院治療的，可以由公安機關協助醫療機構采取措施對患者實施住院治療。這即為學界所稱強制入院治療，其貫徹學者所稱的“危險性原則”。但是，強制入院治療雖然具有醫學關懷的追求，但形式上仍屬于限制人身自由的措施，其適用范圍的擴大意味著患者自由權的縮減，因此強制入院治療制度的適用必須具有明確的依據和范圍，而《精神衛生法》條文表述中的“危害”、“安全”、“危險”具有一定的模糊性和不確定性，這就可能在一定程度上不利于強制入院治療制度在實踐中的適用，并可能產生損害患者自由權的風險。

2.4 決定能力制度的缺失

決定能力對于自愿入院治療制度和強制入院治療制度都具有關鍵意義。對于自愿入院治療制度，只有當患者具有決定能力，他所做的決定才可能有效；另一方面，只要患者本人有決定能力，是否醫療介入應以本人自愿決定為準，其他人無權干涉。對于強制入院治療制度，《精神衛生法》規定其中一個前提條件是就診者須是嚴重精神障礙患者，而根據第83條第2款的定義，嚴重精神障礙患者的特征之一就是缺乏決定能力，因此是否具備決定能力也是是否適用強制入院治療制度的一個標準。此外，決定能力制度能夠防止他人(特別是家屬)擅自將有決定能力的患者強行住院甚至發生“被精神病”現象，從而保護患者自由權。可見，決定能力制度應當是貫穿入院治療制度體系的重要內容。但是，《精神衛生法》并沒有重視決定能力問題，也沒有單獨對決定能力做出規定，呈現制度缺失狀態。

3 精神衛生法中入院治療制度的完善建議

3.1 自愿入院治療制度的完善建議

國際上已經形成“事前自愿”(precedent autonomy)的法治觀念[5]，即在患者尚具有決定能力時，其預計到將來自己可能因精神疾病發作而喪失決定能力，因此預先表達自己是否住院治療的意愿，從而希冀此種事前自愿能夠在將來產生約束力，使他人遵從其意愿。事前自愿對精神障礙患者自由權具有特別意義。因為精神障礙特別是嚴重精神障礙會損害患者的心智，使患者喪失決定能力，如果不承認患者有權在意識清楚時行使事前自愿，之后精神障礙發作時患者又無法有效地表達意愿，那么患者本人自始至終就沒有行使過自愿治療權，則自愿原則對精神障礙患者來說就成了一句空話。所以，如果一國的精神衛生法確立了自愿治療原則，那么事前自愿就是其應有之義，否則這項原則將大打折扣。

從自愿原則推導出事前自愿已經得到發達國家立法的普遍認可，預先指示(advance directives)制度得以建立。美國在1991年版《患者自己決定法》(Patient Self-Determination Act, PSDA)從聯邦層面確立了預先指示的法律效力。每個州都有不同形式的預先指示法，為統一規則，美國統一州法律委員全國會議于1993年通過了《統一醫療決定法》(Uniform Health-Care Decisions Act)，至今已有多個州批準了《統一醫療決定法》。[6]此外，還有很多州參照《統一醫療決定法》制定了自己的綜合性醫療決定法。專門應用于精神疾病領域的預先指示在美國也被稱為預先精神醫療指示(psychiatric advance directives/PADs)。英國2005年《意思能力法》第24條至26條規制了預先指示，蘇格蘭地區2003年《精神衛生法》第275條、276條詳細規定了適用于精神疾病領域的預先指示，并稱之為“預先陳述”(advance statements)。《德國民法典》第1901a條、第1901b條、第1904條對預先指示做出明確規定，其中第1901a條第3款規定預先指示不依賴于疾病的性質和階段而予以適用，也就是說預先指示制度適用于一切醫療決策，包括精神障礙方面的醫療決策。此外，奧地利、瑞士、澳大利亞等國立法都明確規定了預先指示制度。

國際上還有“代行自愿”(surrogate decision-making)的法治觀念。[7]代行自愿分為兩種，一種是精神障礙患者事先委托他人在自己無決定能力時代為行使醫療自愿，該醫療受托人(healthcare proxy)是患者專門為自己的醫療事務而指定；另一種是在不存在患者醫療事務委托時由法律直接認定的最了解患者意愿的法定監護人代為行使自愿。可以看出，前一種代行自愿也體現了事前自愿的理念，并且較后一種代行自愿更能反映患者的真實意愿，因此在醫療事務方面醫療受托人的代行決定具有優先地位，但法定監護人在其他事務(主要是財產事務)方面仍可行使法定監護權。因此，美國《統一醫療決定法》第6條(b)款規定，醫療受托人的代行醫療決定優先于法定監護人之醫療決定；《德國民法典》1896條第2款規定，如果意定代理人能夠妥善處理好患者的事務，則照管即為不必要。當然，不管是哪種代行自愿，都有一定的行使規則，如果不遵守這些法律規則，代行人就要承擔法律責任。

我國《精神衛生法》第30條第1款的自愿原則對我國法治具有劃時代意義，但是如果將此原則的適用對象僅限于具有決定能力的精神障礙患者，而將喪失決定能力的嚴重精神障礙患者排除在外，則自愿原則將無法得到良好的貫徹。因此，我國應當樹立事前自愿與代行自愿的理念，承認患者事前行使的自愿或委托在將來自己喪失決定能力時也能產生法律約束力。事前自愿理念要求預先指示制度的構建。預先指示制度的具體構建包括以下內容：預先指示的主體、見證人、形式、內容；已有效做成的預先指示于何時開始生效，已生效的預先指示對醫師和監護人產生何種效力；預先指示在哪些情況下可以被患者本人撤銷；預先指示的保存制度，特別是登記制度；預先指示所涉及的侵權責任問題。代行自愿則涉及醫療委托制度和監護人決定制度。醫療委托制度涉及：委托合同的訂立、生效、終止，受托人資格、權利義務、法律責任，受托人的解任。監護人決定制度雖然不涉及委托合同，但是監護人在行使患者醫療事務的代行自愿時負有與醫療受托人同樣的義務。顯然，這些制度的構建是復雜的，需要我國立法者和衛生政策制定者詳細研究，以形成最有利于精神障礙患者自愿權利的方案。自愿原則不能僅成為一句口號，如何將這條原則發展為一項內容豐富的制度是我國精神對立法的下一步完善目標。

3.2 監護人決定制度的完善建議

多數觀點認為，作為強制入院治療的一種類型，監護人決定患者是否入院不是任意的，而必須符合患者為嚴重精神障礙(即喪失決定能力)以及有傷害自身的行為或危險這兩項要件。然而，這種觀點是對法律的誤讀。因為即使患者沒有傷害自身的行為或危險，監護人仍然可以代行自愿，這屬于自愿住院治療；而患者有傷害自身的行為或危險，根據本條款監護人仍有權決定其是否住院治療，那么是否具有傷害自身的行為或危險這一條件就不會造成影響。因為重要的不是是否傷害自身，而是患者是否具備決定能力。自愿與有無傷害自身的情節沒有關系，而與是否具備決定能力有關。當精神障礙患者喪失決定能力時，如其不存在預先指示或委托代行自愿，則監護人作為國家推定的最了解患者意愿的私主體就可行使代行自愿。

因此，本文對監護人決定的完善建議就是將其納入代行自愿入院制度之中。這一做法能防止監護人濫用權利從而侵害患者權益。如本文第一部分所述，代行自愿必須遵循一定的法律規則。美國《統一醫療決定法》第2條第5款規定：“代理人應當根據被代理人的預先指示(如果有的話)和據代理人所知的被代理人的其他意愿來做出醫療決定。否則，代理人應當根據自己對被代理人的最佳利益的判斷來做出醫療決定。在判斷被代理人的最佳利益時，代理人應當考慮據自己所知的被代理人的個人價值觀(personal values)。”這些規則適用于監護人代行醫療自愿的情形。《德國民法典》第1901a條第1款規定，一旦預先指示生效，則照管人或意定代理人必須使患者的意思得以表達和適用；第2款規定，不存在預先指示，或預先指示的確定不合乎實際的生命情勢和治療情勢的，照管人或意定代理人必須查明患者的治療愿望或可推知的意思，可推知的意思必須依具體的論據予以查明，患者先前的口頭或書面表達、道德或宗教信念和其他個人價值觀念尤須予以考慮。可見，美國《統一醫療決定法》和《德國民法典》這兩種典型規則的基本點都是盡一切可能獲知患者本人的主觀醫療意愿，都含有以主觀推定主觀的內容，只是前者對患者客觀的最佳利益也給予考慮，而后者沒有考慮客觀的醫學上的患者最佳利益，可能是因為立法者認為患者的意愿必定能夠被探知。本文認為，在行使代行自愿時，患者最佳利益也可被適當考慮，但必須是在窮盡患者主觀醫療意愿之后，當代行自愿者確實無法探知患者本人的意愿時，應推定患者如果具備決定能力時會以客觀的醫學上的最佳利益為準做出是否住院治療的決定。因此，患者自由權應被最優考慮，患者健康權作為客觀的最佳利益必須次之。可見，監護人代行自愿時不能任意地做出決定，而必須依照法律規則來行使，如果違反這些規則，就應承擔法律責任。相反，如果將監護人決定納入強制入院治療制度之中，則不僅其法律性質發生錯誤，而且由于賦予其強制屬性，則監護人在對患者是否入院進行決定時不用考慮患者的主觀意愿，從而更可能發生監護人濫用權力的現象。

綜上所述，我國首先應當消除監護人決定屬于強制入院的錯誤觀念，并刪除《精神衛生法》第30條第2款第(一)項的規定；其次，建立完整的代行自愿制度，借鑒國外先進經驗構建代行人在行使代行醫療自愿時應遵循的規則，確立代行人的權利、義務；最后，把監護人決定納入代行自愿制度之中，使監護人按照代行自愿的法律規則行使權利、承擔義務。

3.3 強制入院治療制度的完善建議

應當對《精神衛生法》第30條第2款第(二)項做出更加明確的細致化規定。必須在充分考慮各種因素的基礎上，明確強制入院治療制度的依據和范圍，達到強制入院治療制度與患者自由權保護這兩者之間的平衡。首先，應當將所謂“危害”明確為達到一定嚴重程度的危害。有學者認為，此危害應解釋為生命威脅或嚴重身體傷害，而輕微的身體傷害或者情感傷害都應該被排除在外。[8]“危害”應局限于嚴重危害，否則如果輕微危害也被視為滿足這一條件，將可能不當地限制患者自由權。其次，應當將“安全”明確為包括人身安全與一定范圍內的財產安全，但不包括純粹精神安寧。并非嚴重危害他人所有類型安全的情況都滿足強制入院治療的要求。人身安全由于其重要性，應當認為涵蓋在此條款的“安全”概念之內。但財產安全則只有一部分屬于此條款所指的“安全”，例如，我國澳門特別行政區的強制性住院制度規定，當患者精神障礙的狀況危及其本身或他人的人身或財產性質的具重要價值的法益，且其拒絕接受醫療時，可以對其采取強制性住院措施。[1]只有關涉具有重要價值的財產法益的安全才可被認定為本條款的“安全”。此外，“安全”不應包括純粹精神安寧。如果僅僅呈現出對他人的精神干擾，則不應輕易地適用限制人身自由等強制性醫療手段。因為純粹精神安寧具有不確定性和個人差異性，如果以危害他人精神安寧為由將患者進行強制入院，將會造成實施的任意性，有可能侵害精神障礙患者的自由權。最后，本條款對所謂“危險”的認定是以現有和以往的行為預測其將來的危險發生的可能性，這就給危險的認定帶來一定的難度。美國有的州認為此危險應當是“即刻危險(imminent danger)”。[9]本文不贊同這種規定，因為即刻危險標準采用一刀切的方法，認為只有當患者對他人的人身危險即將實現時才可對其實施強制入院治療，而此時患者病情嚴重，并極具攻擊性，故此標準實際上對患者本人和社會安全均產生不利影響，因為其片面強調患者自由權，而輕視了作為強制入院治療價值目標的社會安全。正因如此，不少法院和學者都明確反對這樣的立法標準。[10]本文認為，應當動態地分析危險的可能性，根據危險的嚴重程度進行綜合考慮，即危險實現后產生損害的嚴重程度越大，危險的可能性要求就越低，如殺害他人的危險的可能性要求應比傷害他人的危險的可能性要求低。

3.4 決定能力制度的完善建議

是否具備決定能力是具有法律意義的事實問題，是否患有精神障礙是純粹的醫學問題。《精神衛生法》第83條第1款規定：“本法所稱精神障礙，是指由各種原因引起的感知、情感和思維等精神活動的紊亂或者異常，導致患者明顯的心理痛苦或者社會適應等功能損害。”這顯然是對精神障礙做出的醫學定義。但是第83條第2款規定：“本法所稱嚴重精神障礙，是指疾病癥狀嚴重，導致患者社會適應等功能嚴重損害、對自身健康狀況或者客觀現實不能完整認識，或者不能處理自身事務的精神障礙。”其中“疾病癥狀嚴重，導致患者社會適應等功能嚴重損害”是在“精神障礙”定義的基礎上對嚴重精神障礙做出的醫學定義，而“對自身健康狀況或者客觀現實不能完整認識，或者不能處理自身事務”則是具有法律意義的決定能力問題。

因此，是否患有精神障礙以及精神障礙是否嚴重，應當由精神科醫師做出醫學判斷；是否具備決定能力，則另當別論。有學者認為，精神科醫生在評定時常從自身的醫學知識出發，所做出的評定往往側重于患者的醫學能力。對精神障礙患者決定能力進行評定，最理想的解決方式是有一組為律師、醫生和倫理學者所接受的評定人員，評定人員在條件許可的情況下，可由臨床醫生、法律工作者、社會工作者聯合組成。[11]《精神衛生法》第83條第2款把決定能力問題歸入“嚴重精神障礙”，這樣決定能力就連同嚴重精神障礙一起由精神科醫師根據醫學標準來判定。應當修正這條規定，使得“嚴重精神障礙”回歸到純粹醫學問題的本質，并將決定能力評定問題單獨做出規定。這樣，對于嚴重精神障礙，仍由精神科醫師進行診斷，而對于決定能力，則應由臨床醫師、法律工作者或鑒定專家、社會工作者構成的評定小組進行評定。

那么，如何進行決定能力的評定？正如學者所言，現階段精神障礙患者決定能力的評估在國內開展較少，隨著《精神衛生法》的實施，將成為一個臨床和研究的熱點。[12]還有學者考察了我國醫學界與法學界在探索精神障礙患者決定能力方面所做的努力，并認為統一的決定能力標準的制訂是我國下一步需要解決的問題。[11]具體如何對決定能力進行評定超出了本文的討論范圍，而應由精神科醫師、法律工作者、鑒定專家等研究制定科學的評定標準，并最終經精神衛生立法者和政策制定者予以批準并發布。但從法律的角度，應當認為，對任何患者采取可能影響其自由的臨床決策前，應首先推定其具有決定能力，醫生應盡告知與協商的義務，首先不要考慮其決定能力，除非其他情況證實患者不能做決定，此時才對其進行決定能力的判斷。

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(編輯 謝宇)

Improvement of legal institutions of hospitalization of mentally disabled patients

SUNYe-long

TheLawSchoolofFudanUniversity,Shanghai200438，China

The institution of voluntary hospitalization should be improved by establishing the concept of precedent autonomy and surrogate decision-making. The institution of advance directives should also be established to protect rights of autonomy for mentally disabled patients. The decision by the guardian provided by China’s Mental Health Law is one situation of surrogate decision-making rather than involuntary hospitalization. The provision of involuntary hospitalization, especially “damage”, “safety”, and “danger”, should be properly interpreted on the basis of balancing patient autonomy and social security. Serious mental disorders shall return to the essence of pure medical problems, and the determination of decision-making capacity should be a separate question. Unified criteria for the judgment of decision-making capacity should be established.

Voluntary hospitalization; Guardian; Involuntary hospitalization; Decision-making capacity

教育部人文社科項目(YJAB20064) 作者簡介：孫也龍，男(1989年—)，博士研究生，主要研究方向為醫事法學。E-mail：sunyelong99@126.com

R197 D923

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.04.008

2015-01-29

2015-04-07