牙體缺損達齦下前牙行牙冠延長術后冠修復的臨床效果

盧文博+王京陽

[摘要] 目的 對前牙牙體缺損達齦下的患者行冠延長術，探討冠延長適應證、手術方法及術后修復方法和效果。 方法 收集2009年6月～2013年3月于中國中醫科學院廣安門醫院就診的前牙牙體缺損達齦下患者36例（41顆患牙），行牙冠延長術，牙體缺損位于齦下<2 mm，采用齦切除術;牙體缺損位于齦下2～4 mm，采用翻瓣去骨及骨成形術，術后6～8周行全冠修復。比較修復效果及修復前后齦溝出血指數（SBI）、菌斑指數（PLI），松動度（TM）、延長出的冠高度、黑三角發生率。 結果 ①41顆患牙的牙體缺損斷面術后均暴露，無松動;1年后僅1例出現冠脫落，其余良好。②術后6、12周SBI（0.98，0.76）、PLI（0.70，0.44）低于術前（2.35，1.52），TM（0.65，0.52）高于術前（0.37），差異有統計學意義（P < 0.05）。③術后6周[（3.02±0.51）mm]、12周[（3.24±0.59）mm]延長出的冠高度均高于術后2周[（2.35±0.46）mm]，差異有統計學意義（P < 0.05）。④修復即刻（78.05%）、修復后6個月（21.95%）、修復后12個月（19.51%）黑三角發生率差異有統計學意義（P < 0.05）。⑤修復后12個月SBI（1.14）、PLI（0.71）高于修復即刻（0.76，0.44），差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 通過嚴格控制冠延長術適應證和術后修復方法，以及正確牙周護理，前牙牙體缺損達齦下可獲得滿意的臨床修復效果。

[關鍵詞] 前牙牙體缺損;冠延長術;修復

[中圖分類號] R783.3 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2015）01（a）-0052-04

Clinical effect on the subgingival tooth defect of the anterior teeth crown after surgical crown lengthening

LU Wenbo ? WANG Jingyang▲

Department of Dentistry， Guang'anmen Hospital， China Academy of Traditional Chinese Medicine， Beijing ? 100053， China

[Abstract] Objective To carry out surgical crown lengthening for patients with subgingival tooth defect of the anterior teeth crown， discuss the selection of indications， surgical techniques， postoperative repair methods and effects. Methods 36 patients with a total of 41 teeth structure defect were selected from June 2009 to March 2013 in Guang' anmen Hospital， China Academy of Traditional Chinese Medicine. All of them were treated with anterior subgingival surgical crown lengthening. Patients whose subgingival tooth defect located< 2 mm， treated with gingival resection; patients whose ?subgingival tooth defect located 2-4 mm， treated with boneless and bone flap angioplasty. They were given full crown restoration after 6-8 weeks. The repair effects， sulcus bleeding index （SBI）， plaque index （PLI）， loose degrees （TM）， extend the height of the crown， black triangle incidence before and after restoration were compared. Results ①There were 41 teeth of defects section exposed， no loose after operation; only 1 case occurred teeth crown off， the rest was good 1 year after restoration. ②SBI （0.98， 0.76）， PLI （0.70， 0.44） 6 weeks after surgery， 12 weeks after surgery were lower than before surgery （2.35，1.52）， TM （0.65， 0.52） was higher than before surgery （0.37）， the differences were statistically significant （P < 0.05）. ③The height of the prolonged crown 6 weeks after surgery [（3.02±0.51） mm]， 12 weeks after surgery [（3.24±0.59） mm] were higher than 2 weeks after surgery [（2.35±0.46） mm]， the differences were statistically significant （P < 0.05）. ④There were significant differences in the incidence of black triangle among repair immediately （78.05%）， 6 months after repair （21.95%）， 12 months after repair （19.51%）， the difference was statistically significant （P < 0.05）. ⑤12 months after repair SBI （1.14）， PLI （0.71） were higher than repaired immediately （0.76， 0.44）， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Under strict control of surgical crown lengthening and postoperative indications repair methods and the proper periodontal care， subgingival tooth defect of the anterior teeth crown can obtain satisfactory clinical results.endprint

[Key words] Anterior teeth defect; Surgical crown lengthening; Repair

多種原因均可導致牙體缺損達牙齦以下，如意外傷害、齲齒或不良修復體等，由于牙齦覆蓋住了牙齒斷端處，如果不積極治療則患者可能會出現牙周損害，傳統對牙體缺損達齦下患者的修復多在常規拔除后進行，但是容易導致患牙處的牙槽骨萎縮，對美觀造成嚴重影響[1]，而各種原因導致的前牙牙體缺損可使患者的口腔功能及美容美觀受到嚴重影響[2]。近年來，隨著患者對前牙美觀及保留牙齒要求的提高，臨床上常采用牙冠延長術，以暴露外傷劈裂牙或殘根的齦下斷面，改善過短牙冠，增加臨床牙冠長度，從而提高患牙保存率，有利于修復或解決前牙美觀問題[3]。本研究對36例共41顆前牙牙體缺損達齦下的患者采用牙冠延長術，術后進行全冠修復，觀察修復效果，隨訪1年，取得滿意療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2009年6月～2013年3月于中國中醫科學院廣安門醫院（以下簡稱“我院”）就診的前牙牙體缺損達齦下患者36例，共41顆患牙，其中，男21例，女15例;年齡最小18歲，最大55歲，平均（30.26±5.03）歲;41顆患牙中因齲壞至齦下14顆，因外傷劈裂至齦下27顆。病例選擇標準：①臨床檢查牙體缺損斷面位于齦下≤ 4 mm;②患牙經完善的根管治療，無根尖病變;③牙周狀況良好，殘根殘冠無松動或松動≤Ⅰ°;④牙根有足夠長度;⑤患者無全身系統疾病、無手術禁忌證，婦女無妊娠。排除標準：患者的牙根過短，預估術后冠根比超過1∶1，對患牙的穩定及功能均會造成影響;患者的全身狀態對牙周手術不能耐受。

1.2 手術方法

①術前行牙周基礎治療，控制菌斑，保證口腔衛生。②探查牙體缺損部位，對術后齦緣位置進行估測：牙體缺損位于齦下<2 mm，采用齦切除術;牙體缺損位于齦下2～4 mm，采用翻瓣去骨及骨成形術，按常規牙冠延長術原理，使牙槽骨嵴頂至牙體缺損處至少4 mm[4]，在骨修整時注意與鄰牙牙槽骨逐漸移行，以利于齦瓣復位貼合及牙周組織愈合。術后使用牙周塞治劑保護創面，術后1周后拆線復查。口腔含漱液含漱2周，如去骨較多，手術范圍大患者，口服抗生素3 d。③術后6～8周后進行樁核冠修復，如采用全瓷冠修復，修復體邊緣設計平齊齦緣;如采用烤瓷熔附金屬全冠修復，修復體邊緣設計位于齦下0.5 mm。術后1周拆線，檢查牙周愈合情況。

1.3 觀察指標

①術后1、2、6周復查，記錄斷面暴露及牙周恢復情況;樁核冠修復后于3個月、6個月、1年復查，記錄修復體松動度、牙周狀況及冠邊緣密合度。②齦溝出血指數（SBI）：根據牙齦健康狀況由輕到重分為0～5級，分別表示牙齦狀況最好即牙齦健康，探診無出血;牙齦狀況最差即牙齦炎癥最嚴重，探診出血，有自發出血和顏色改變及水腫[5];分數越高表示患者的牙齦健康狀況越差，反之，則表示越好。③菌斑指數（PLI）：根據齦緣區菌斑程度由輕到重分為0～3級，分別表示無菌斑、菌斑程度最嚴重，齦溝內或齦緣區及鄰面有大量軟垢[6];分數越高則表示患者的菌斑越嚴重，反之，則表示菌斑越輕。④松動度（TM）：從生理動度到幅度超過2 mm的松動范圍由輕到重分為0～Ⅲ度，分別表示松動度正常，在生理動度范圍內;存在超過2 mm的松動幅度，松動程度最嚴重[7];分數越高表示患者牙齒松動程度越嚴重，反之，則表示患者牙齒松動程度越輕。SBI、PLI、TM均在術前、術后6周、術后12周、樁冠修復后1個月、修復后6個月、修復后12個月進行檢查測量比較。⑤延長出的冠高度：術前對齦緣到斷面或肩臺等標志點的距離進行測量并定義為A，術后對相同起點、終點的距離進行再次測量定義為B，根據A、B的具體測量數值將B-A值（mm）計算出來[5]。測量時間為術后2周、術后6周、術后12周。⑥黑三角（BT）發生率：齦楔狀隙不能被鄰間齦乳頭完全覆蓋，形成可視的三角形間隙即為BT。比較修復即刻、修復后6個月、修復后12個月的BT發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，采用方差分析;等級資料（半定量資料）用秩均值，采用秩和檢驗比較;計數資料用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗;以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 牙冠延長術后及全冠修復后檢查結果

41顆患牙的牙體缺損斷面術后均暴露，無松動;通過1年臨床觀察，僅1例患者出現冠脫落，其余均良好。術后2周后檢查，41顆患牙斷面均暴露于齦下，牙齦均輕度炎癥;術后6周時檢查牙齦炎癥好轉，輕度牙齦炎2例，占5%;樁核冠修復后1年后，共5例出現牙齦炎或牙齦萎縮，其中牙齦增生2例，牙齦萎縮3例。冠延長術后牙體松動于6周時出現7例，占17%，但松動度≤Ⅰ度，此7例患者于術后6～8周行樁核冠修復后松動度無加重，其余34顆患牙無松動，修復體穩固，邊緣密貼。樁核冠修復后6個月檢查，1例邊緣不密合，不足1年該患牙修復體脫落，后經再次行冠延長術及全冠修復，現修復體完好。見表1、2。

表1 ? 牙冠延長術后檢查結果[n（%）]

表2 ? 全冠修復后檢查結果[n（%）]

2.2 牙冠延長術后牙周指數變化

術后6周、術后12周SBI、PLI低于術前，TM高于術前，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

表3 ? 牙冠延長術后牙周指數變化（秩均值）

注：SBI：齦溝出血指數;PLI：菌斑指數;TM：松動度

2.3 延長出的冠高度變化

延長出的冠高度術后2周為（2.35±0.46）mm，術后6周為（3.02±0.51）mm，術后12周為（3.24±0.59）mm。術后6周、術后12周延長出的冠高度均高于術后2周，差異有統計學意義（χ2=5.18，P < 0.05）。endprint

2.4 修復后黑三角發生率變化

修復即刻黑三角發生率為78.05%（32/41），修復后6個月為21.95%（9/41），修復后12個月為19.51%（8/41），差異有統計學意義（χ2=8.92，P < 0.05）。

2.5 修復后牙周指數變化

修復后12個月SBI、PLI高于修復即刻，差異有統計學意義（P < 0.05），見表4。

3 討論

牙體缺損達齦下在口腔科較為常見，因折斷、重度齲壞導致的牙齒斷端位于齦下的情況破壞了生物學寬度，修復過程中必須在未侵襲生物學寬度的位置上放置冠修復體邊緣。患牙的根面雖然可以通過實施單純的牙齦切除術得到暫時的暴露，但是生物學寬度會受到修復體邊緣的侵犯，機體會以骨吸收的過程試圖將其重建，從而加大慢性炎癥及牙周炎的發生概率，與上皮及纖維組織溶解破壞相結合繼續造成骨吸收，使患者牙齒松動、脫落[8]。牙冠延長術利用牙齦的生物學寬度這一原理，用來暴露外傷劈裂牙或殘根的齦下斷端，或改善過短牙冠、露齦微笑等不美觀現象的常用牙周手術，目前在臨床上普遍應用[9-10]。牙冠延長術通過骨切除術，來恢復喪失的生物學寬度[4]，使得牙體缺損的斷面到牙槽嵴頂的距離有3～4 mm，在不侵犯生物學寬度的條件下充分暴露斷端邊緣，重新獲得健康的生物學寬度，提供足夠的牙齒結構以保證冠修復時操作的準確性[11]。但是牙槽骨的去除，將損失部分牙周支持組織，使得臨床牙根長度減少，因此應在術前確定牙冠延長術的可行性，檢查牙齦和牙周情況，測量缺損區至根尖距離，以保證修復后冠根比，保證術后牙槽骨有足夠高度來支持患牙行使功能，防止牙根松動，甚至脫落[12-14]。

冠延長術后牙齦會有輕度牙齦增生或牙齦萎縮，一般在術后4～6周反應消退，齦緣位置穩定[15]。在本組病例中術后6周牙周狀況基本恢復，樁核冠修復后1年后共5例出現牙齦炎或牙齦萎縮，其中牙齦增生2例，牙齦萎縮3例。此5例患牙均為齦下邊緣修復體，提示冠延長術后修復中設計修復體邊緣時，盡量采用平齊牙齦或者齦上邊緣，同時注意修復體軸面外形，恢復正常的生理凸度，給予牙齦合理的生理刺激，更加有利于維護牙周健康[1，16-17]。劉德乾[18]對85顆患牙進行研究，入選的所有牙齒松動度均不高于Ⅰ度，冠根比例協調，采用翻瓣聯合骨切除的方法進行牙冠延長術，術后對患者進行為期1個月的觀察，牙齒的修復根據患者的口腔情況進行，對患者進行1年的隨訪，比較患牙的松動度、SBI在手術前后的差異，結果表明，術后總有效率為89.4%，SBI變化較大，因此認為在保證生物學寬度的條件下進行牙冠延長術對患牙的效果顯著。黃婷等[19]對35顆牙體缺損至齦下1～3 mm的單根牙的殘根行牙冠延長術，將患牙按照牙根長度分為兩組，A組根長不低于1.5 cm，B組根長介于1.2～1.5 cm范圍內，術后6周常規修復，評價兩組術后6周、修復后3個月的臨床效果。結果表明，術后3個月所有患牙牙周情況良好，A組術后出現松動例數為0例，B組出現松動的比例為33.33%，松動程度為Ⅰ～Ⅱ度，總有效率高達85.72%。因此認為采用牙冠延長術對牙體缺損至齦下的殘根進行修復有利于殘根的保護及修復，可以作為一種有效方法在臨床應用。對于牙體缺損至齦下的前牙行冠延長術去除牙槽骨時還需注意與鄰牙及對側牙的協調，本組病例在篩選時外傷所至殘根斷端為斜面，唇側牙體保留較多。如唇側牙體缺損至齦下較多時，冠延長術后容易出現冠根比例失調，外觀效果不佳。本組病例中因齲壞所至殘根斷端全部累及患牙近中或者遠中面，行冠延長術時常會遇到鄰間隙過窄，操作空間小，影響手術操作。本組中因樁核冠脫落所至修復失敗1例患者，經檢查是由于缺損處根面有繼發齲壞，導致修復體邊緣不密合，最終修復體脫落。后經再次行冠延長術及全冠修復，此次操作中注意術后齦下根面保證光滑平整，精細拋光，控制菌斑，注意牙周保健，1年后復查修復體完好。本組研究術后6周、12周SBI、PLI低于術前，TM高于術前，術后6周、12周延長出的冠高度均高于術后2周，差異有統計學意義（P < 0.05）。修復即刻、修復后6個月、修復后12個月黑三角發生率差異有統計學意義（P < 0.05）。修復后12個月SBI、PLI高于修復即刻，差異有統計學意義（P < 0.05）。對牙體缺損達齦下前牙行牙冠延長術后能獲得足夠的臨床高度從而使修復體固位需求得到滿足。總之，嚴格控制手術適應證，規范操作，正確牙周護理是最終取得良好修復效果的關鍵。

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（收稿日期：2014-07-24 ?本文編輯：程 ?銘）endprint