從血液培養(yǎng)分離出布魯菌的總結(jié)和體會

劉丹

遼寧省本溪市中心醫(yī)院檢驗科，遼寧本溪117000

從血液培養(yǎng)分離出布魯菌的總結(jié)和體會

劉丹

遼寧省本溪市中心醫(yī)院檢驗科，遼寧本溪117000

布魯菌是導(dǎo)致布魯菌病的病原菌，臨床較為少見，遼寧省本溪市中心醫(yī)院2014年10月收治1例患者，從血液培養(yǎng)中分離出布魯菌，布魯菌的誤診率較高，希望臨床及微生物醫(yī)師能引起重視，注重血液培養(yǎng)病原菌的分離，同時注重檢驗和臨床的溝通，為臨床合理診治提供依據(jù)。

血液培養(yǎng)；布魯菌；布魯菌病；實驗室感染

布魯菌屬（Brucella）隸屬于細(xì)菌域、變形菌門、α-變形菌綱、根瘤菌目，布魯菌科（Brucellaceae）是導(dǎo)致布魯菌病的病原菌［1］，這是一種人畜共患病原菌，是較為少見的病原菌，現(xiàn)將遼寧省本溪市中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）從血液培養(yǎng)分離出的1例布魯菌作以總結(jié)，報道如下：

1 病例資料

患者，男，58歲，2014年10月3日上午來我院就診。以“發(fā)熱1周”為主訴入院，患者1周前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱癥狀，無明顯咳痰，伴寒戰(zhàn)、呼吸困難，自測體溫最高39.2℃，口服抗感染藥物并靜點頭孢類藥物1 d，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，因出現(xiàn)尿潴留，于急診給予導(dǎo)尿，為求進(jìn)一步診治入我院呼吸感染科。病來時無咯血，無乏力，無盜汗，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無皮疹，無皮膚黏膜出血，無黃疸，無頭痛，無肌肉痛，無關(guān)節(jié)痛，無口唇皰疹，無消瘦，飲食及睡眠尚可，小便留置導(dǎo)尿，大便正常。既往史：腎結(jié)石10余年。查體：T：39℃，P：86次/min，R：18次/min，BP：146/89mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，步入病室，自動體位，神清語明，查體合作。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯的干濕啰音，心律齊，心率86次/min，各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音，腹軟無壓痛，未觸及包塊。雙下肢無浮腫，四肢肌力Ⅴ級。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。留置導(dǎo)尿。輔助檢查：門診尿常規(guī)化驗?zāi)蚣t細(xì)胞（RBC）19.0μL，尿蛋白1+，尿糖2+，入院后化驗：采集血培養(yǎng)，血常規(guī)白細(xì)胞8.60×109/L，中性粒細(xì)胞比率83.0%，淋巴細(xì)胞比率8.5%，單核細(xì)胞比率8.4%，紅細(xì)胞3.9× 1012/L，血紅蛋白117 g/L，血小板197×109/L，生化：白蛋白34.3 g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶160U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶79 U/L，血鉀3.25 mmol/L；血氣分析血氧分壓68.8mm Hg；其他：C反應(yīng)蛋白（CRP）116.0 mg/L，總前列腺特異抗原70.440 ng/mL；肺CT肺內(nèi)纖維索條影，腹部B超肝內(nèi)類圓形低密度影，肝血管瘤，膽囊壁毛糙，脾大，泌尿系B超提示前列腺肥大。患者在我院住院期間未確定為布魯菌病前，治療給予頭孢哌酮/舒巴坦，痰熱清抗病毒，硫普羅寧保肝對癥治療期間，無發(fā)熱，生命體征平穩(wěn)。

2 細(xì)菌鑒定

將10月3日采集的靜脈血的血培養(yǎng)瓶立即放入BDBACTEC9120血培養(yǎng)儀檢測，血培養(yǎng)于10月8日陽性報警，查看儀器內(nèi)報警時間為4.8 d，接近于血培養(yǎng)陰性檢測的5 d，在生物安全柜內(nèi)無菌操作，用注射器抽取陽性瓶內(nèi)容物，轉(zhuǎn)鐘于血平板，伊紅美藍(lán)平板，巧克力平板置于10%CO2燭缸，35℃溫箱培養(yǎng)，同時做涂片，革蘭染色，鏡檢，查到革蘭陰性，小球桿菌，但由于采用的為吸附樹脂血培養(yǎng)瓶，報警時間又接近于5 d時為陰性的檢測時間，擔(dān)心涂片鏡檢有誤，故未將涂片結(jié)果對臨床初報，決定結(jié)合第2天培養(yǎng)結(jié)果再確定。35℃溫箱培養(yǎng)18～24 h后，即10月9日血平板和巧克力平板可見無色細(xì)小薄膜狀生長物，再次取此純培養(yǎng)菌落，進(jìn)行革蘭染色，革蘭陰性，小球桿菌，呈單個存在，觸酶陽性，氧化酶陽性，根據(jù)涂片結(jié)果和菌落特征，結(jié)合陽性報警時間為4.8 d，經(jīng)驗判斷初步懷疑為布魯菌，故電話聯(lián)系報告臨床醫(yī)生進(jìn)行溝通，由臨床醫(yī)生詢問患者是否有牛羊接觸史，患者否認(rèn)，患者為城市居民，無接觸史，因高度懷疑再次詳細(xì)詢問患者居住地，由于知道患者居住地常有私人牽羊在路邊現(xiàn)場擠出的新鮮生羊奶出售，追問患者是否有飲用這種羊奶，證實患者經(jīng)常飲食，同時由臨床醫(yī)生得知患者轉(zhuǎn)氨酶增高，肝功能異常，脾大，肺部感染，泌尿系感染，結(jié)合臨床癥狀和流行病學(xué)符合程度，對初步培養(yǎng)和涂片結(jié)果考慮懷疑布魯菌，由于我院BDPHOENIX100全自動細(xì)菌鑒定/藥敏儀無法進(jìn)行布魯菌的最終鑒定，同時該菌又極易造成實驗室內(nèi)感染，故電話報告醫(yī)院疾病預(yù)防科，由醫(yī)院疾病預(yù)防科又上報市疾病預(yù)防控制中心，將血培養(yǎng)陽性結(jié)果和菌株保留備檢，并同時對患者采集血樣送檢至市疾病預(yù)防控制中心做布魯菌抗體檢測，10月10日市疾病預(yù)防控制中心電話告知布魯菌抗體陽性，結(jié)合臨床癥狀和流行病學(xué)可確診為布魯菌病，患者立即轉(zhuǎn)傳染病院繼續(xù)診治。

3 討論

布魯菌為胞內(nèi)寄生菌，是布魯菌病的病原體，能感染多種動物引起動物布魯菌病，也可通過多種途徑感染人，造成人布魯菌病（Brucellosis），布魯菌病又稱波狀熱，是布魯菌所引起的動物源性傳染病，臨床上以長期發(fā)熱、多汗、乏力、關(guān)節(jié)疼痛、肝脾及淋巴結(jié)腫大為特點［2］，是《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定報告的乙類傳染病。

布魯菌病反復(fù)發(fā)熱、全身乏力，關(guān)節(jié)痛可逐漸轉(zhuǎn)為慢性，侵襲骨骼系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸道、胃腸道、心血管系統(tǒng)與皮膚。布魯菌感染家畜引起母畜流產(chǎn)，病畜可表現(xiàn)睪丸炎、附睪炎、乳腺炎、子宮炎等，由于動物乳腺、生殖道、睪丸、懷孕家畜胎盤、絨毛膜和羊水都含大量赤癬醇，是布魯菌生長因子，所以易在這些部位增殖，布魯菌對人獸均有致病性，本文中患者總前列腺特異抗原增高，前列腺肥大，懷疑可能由于布魯菌的增殖特性造成，同時該患者伴有肺部、肝膽、泌尿系癥狀，由于患者已轉(zhuǎn)本溪市傳染病院繼續(xù)治療，是否有關(guān)還有待于日后診治觀察確定。

國家衛(wèi)生和計劃生育委員會地方病防治司頒布的布氏桿菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，有流行病接觸史，符合布魯菌病臨床癥狀和體征，同時血清凝集試驗、補體結(jié)合試驗及抗人球蛋白試驗任一項陽性者即可確定為布魯菌病患者，故由本溪市疾控中心的布魯菌抗體陽性結(jié)果，結(jié)合涂片培養(yǎng)結(jié)果，臨床癥狀和流行病學(xué)，對此患者進(jìn)行了及早確診，臨床微生物實驗室血培養(yǎng)的病原菌分離起到了重要提示作用。

布魯菌單獨從涂片革蘭染色鏡檢G-小球桿，無特別診斷意義，但結(jié)合報警時間長，臨床癥狀，流行病學(xué)，形態(tài)染色也顯示十分有意義，提示臨床懷疑布魯菌病，進(jìn)而進(jìn)行布魯菌抗體檢測，避免了漏診和誤診，布魯菌的誤診率較高，有報道本病誤診率為24.2%［3］，而高者可達(dá)93.3%［4］，因診治不及時、不徹底易導(dǎo)致慢性感染，早發(fā)現(xiàn)、早確診尤為重要，布魯菌的治療需要長期聯(lián)合應(yīng)用抗生素。WHO推薦的治療方法是多西環(huán)素（每日200 mg）聯(lián)合利福平（每日600～900mg，口服），療程6周。不推薦布魯菌種做體外抗菌藥物敏感試驗。很多藥物包括β-內(nèi)酰胺類和喹諾酮類體外的高活性與臨床療效不一致［5］。

布魯菌血培養(yǎng)時間報警時間都比較長，為盡量減少布魯菌的漏檢率，建議延長血培養(yǎng)時間至7 d，按儀器廠家推薦的5 d培養(yǎng)時間，將有7.50%的漏檢率［6］，這種現(xiàn)象與其生物學(xué)特性有密切關(guān)系，布魯菌為需氧菌，營養(yǎng)要求較高，初次分離培養(yǎng)時需5%～10%CO2及培養(yǎng)基中含有硫胺、煙酸、生物素等物質(zhì)，生長溫度20～40℃，最適生長溫度為35～37℃，最適pH 6.6～7.4。應(yīng)特別注意本菌生長緩慢，初代分離更為遲緩，強毒株比弱毒株生長慢。在血瓊脂平板上培養(yǎng)2～3 d，出現(xiàn)微小針尖狀菌落。血液培養(yǎng)至少2周，盲傳血瓊脂平板孵育48 h以上，未見生長可確定陰性。本文體會到重視血培養(yǎng)報警時間延長的標(biāo)本，即使即將到達(dá)陰性檢測時間也不能忽略，一定同時轉(zhuǎn)鐘培養(yǎng)和涂片確定為陰性結(jié)果，才可報告血培養(yǎng)陰性，同時考慮將儀器檢測時間調(diào)整為7 d。

布魯菌抵抗力較強，在土壤、毛皮、病畜的臟器和分泌物、肉和乳制品中可生存數(shù)周至數(shù)月，但在濕熱60℃、20min，日光直接照射下20min可死亡；對常用消毒劑均較敏感。牛奶中的布魯菌可用巴氏消毒法滅菌［7］。由于人們生活水平不斷提高，追求營養(yǎng)新鮮天然飲食，此患者由于飲食私人擠賣的羊奶，而造成感染，故加強傳染源的控制尤為重要，對這種自制的新鮮羊奶一定進(jìn)行充分煮沸后滅菌再飲用，故注重飲食衛(wèi)生，培養(yǎng)良好的飲食習(xí)慣，做好自我防護(hù)，防止傳染病的發(fā)生，切斷傳播途徑，防止經(jīng)消化道傳播必須養(yǎng)成良好的行為和衛(wèi)生習(xí)慣。要搞好飲食、飲水衛(wèi)生，不吃不潔的或被布魯菌污染的食物，飯前要洗手，不喝生水，對奶和奶制品要嚴(yán)格消毒，食用和加工肉類要符合衛(wèi)生學(xué)規(guī)定［8］。

布魯菌病是人畜共患疾病，人類與病畜接觸或食用病畜肉、奶及奶制品通過消化道感染，尚未發(fā)現(xiàn)人與人之間的傳播，但是由于布魯菌還可由呼吸道傳染，病菌污染環(huán)境后形成氣溶膠，可發(fā)生呼吸道感染，特別是臨床微生物室更是布氏桿菌感染的高危區(qū)［9］，往往是處理菌株鑒定中未嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行生物安全防護(hù)，導(dǎo)致實驗室人員感染，國內(nèi)已有報道［10］，故加強實驗室防護(hù)和標(biāo)準(zhǔn)化操作尤為重要，一定在生物安全柜內(nèi)完成，此相關(guān)的實驗室工作中要提高生物安全防護(hù)級別，防止發(fā)生實驗室內(nèi)感染。

希望本例總結(jié)報告能引起醫(yī)院臨床及微生物醫(yī)師的重視，注重血液培養(yǎng)病原菌的分離和報告的意義，同時注重檢驗和臨床的溝通，為臨床合理診治提供依據(jù)。

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]B [

]1673-7210（2015）01（a）-0146-02

2014-09-25本文編輯：張瑜杰）