長期血液透析患者行全髖關節置換術的圍術期處理及預后

陳浩 謝宏明 倪江東 宋德業 丁木亮 劉劉

1.中南大學湘雅二醫院骨科，湖南長沙410011；2.廈門大學附屬第一醫院骨科，福建廈門361003

長期血液透析患者行全髖關節置換術的圍術期處理及預后

陳浩1謝宏明1倪江東1宋德業1丁木亮1劉劉2

1.中南大學湘雅二醫院骨科，湖南長沙410011；2.廈門大學附屬第一醫院骨科，福建廈門361003

目的評價長期血液透析患者行人工全髓關節置換術的有效性、并發癥發生率和早期病死率。方法選擇2010年1月～2013年6月于中南大學湘雅二醫院行工全髓關節置換術的慢性腎功能衰竭患者19例（21髓）為研究對象，術前平均血透時間為（6.10±2.88）年，術前診斷包括股骨頭壞死8例（10髓），髓關節骨性關節炎5例，股骨頸骨折6例，94%的患者存在除腎衰以外的其他一種或多種并存病。術前積極治療并存病，術前24 h予血透1次，選擇合適的假體，在全麻下行全髓關節置換術。臨床評估其關節功能、視覺模擬評分（VAS）疼痛評分及影像學復查。登記圍術期并發癥、遠期并發癥及死亡事件。結果隨訪8～43個月，平均（22.4±7.8）個月。術前及術后髓關節Harris評分分別為（32.3±22.8）分和（89.6±8.2）分，差異有統計學意義（P＜0.05）；術前及術后VAS疼痛評分分別為（5.7±1.7）、（0.7±0.1）分，差異有統計學意義（P＜0.05）。早期并發癥3例，遠期并發癥3例，無90 d內死亡病例。結論慢性腎衰合并髓關節病患者行全髓關節置換術可以減輕疼痛，改善關節功能，提高生活質量。但是較高的風險及早期并發癥不容忽視。經正確的術前評估和圍術期處理，手術相對安全可行。

慢性腎功能衰竭曰血液透析曰圍術期曰全髖關節置換術曰并發癥

血液透析的普及大大延長了慢性腎功能衰竭患者的預期壽命，腎性骨病、透析相關性骨關節病的發生率隨之增加［1］，并且腎病患者可能長期服用糖皮質激素，使得股骨頭壞死、股骨頸骨折時常見于終末期腎病的患者。股骨頭壞死、髓關節骨性關節炎、股骨頸骨折是人工全髓關節置換術（total hip arthroplasty，THA）的適應證，然而國外學者曾報道，慢性腎功能衰竭患者行人工全髓關節置換術伴隨著高并發癥發生率和高病死率［2-3］，這些并發證被認為與腎病患者的代謝失衡、終末期腎病的自然病程及手術創傷應激有關。因此充分的術前評估及正確的圍術期處理十分重要。本研究回顧分析了中南大學湘雅二醫院（以下簡稱“我院”）2010年1月～2013年12月收治的慢性腎功能衰竭行人工全髓關節置換術患者，對圍術期處理及預后作經驗性總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入了我院收治的慢性腎功能衰竭行人工全髓關節置換術患者共19例（21髓），其中男11例，女8例，均常規接受血液透析治療，術前血透時間2～13年，平均（6.10±2.88）年。本組患者年齡51～72歲，平均（63.2±6.3）歲，均為初次人工全髓關節置換術。患者術前診斷包括股骨頭壞死8例（10髓），髓關節骨性關節炎5例，股骨頸骨折6例；其中10例患者合并高血壓，4例合并冠心病，6例合并糖尿病，3例合并尿路感染，5例合并電解質紊亂，6例合并低蛋白血癥，8例合并腎性貧血。其他包括白內障、消化性潰瘍、高脂血癥等。94%的患者存在除腎衰以外的其他一種或多種并存病。排除標準：①依據美國ACC/AHA 2007版指南［4］，術前需進行進一步治療的冠心病患者；②麻醉美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅴ級，圍術期風險極高的患者；③急性腎衰患者，透析時間未滿1年的患者以及常規行腹膜透析的慢性腎衰患者。

1.2 術前評估

經X線和（或）磁共振（MRI）確診的有人工全髓關節置換術手術指征的慢性腎衰患者，即被收治入院，詳細詢問病史，記錄各項基礎疾病，并進行髂關節Harris評分（HHS）［5］以及視覺模擬評分（VAS）［6］。常規檢查血常規、肝腎功能、電解質、凝血功能、血糖、血沉（ESR）、C反應蛋白（CRP）。查胸片、心電圖和骨密度（BMD）；年齡大于60歲者，常規檢查心臟彩超及肺功能。有泌尿系感染癥狀者行中段尿培養。有冠心病、高血壓病史者請心血管內科醫師會診，必要時術前行數字減影冠脈造影（DSA）或CT血管造影（CTA），以明確是否需先行內科治療。在心內科醫院協助下完成改良心病風險評分（RCRI）［5］。

1.3 圍術期處理

為降低術后感染風險，留置頸內靜脈置管的血透患者被建議拔出導管，術前或行內瘺手術。股骨頸骨折的患者術前常規行持續皮牽引術，6例患者均使用了鎮痛藥物和（或）催眠鎮靜藥。服用阿司匹林者，術前停藥7 d。積極處理高血壓、糖尿病、電解質紊亂等伴隨疾病。術前24 h內接受1次有肝素血透，控制血鉀＜4.5 mmol/L，血尿素氮（BUN）＜8.0 mmol/L，肌酐（Cr）＜110μmol/L。見表1。

1.4 手術資料

手術均采用了全身麻醉，經髓關節后外側入路（改良Gibson入路）實行髓關節置換。7例骨質條件差的患者（股骨干為Dorr C型［6］或BMD值＜2.5T）使用了骨水泥型假體；2例股骨干為Dorr C型但髓臼條件良好的患者，使用了混合型假體；10例（12髓）骨質條件較好的患者（股骨干為Dorr A型或B型）使用了全生物型假體。2例雙側均需手術治療的患者，征求患者本人意愿后，均放棄行同期雙側人工全髓關節置換術。術中及術后使用頭孢曲松48～72 h抗感染，19例均無術前使用抗生素；骨水泥則常規加入萬古霉素（40 g骨水泥+1 g萬古霉素）。術中使用血細胞回輸儀（Cell Saver 5+）行自體血回輸。術后常規留置引流管24～48 h。

1.5 術后治療與康復

手術當天不進行血透，術后第2天行1次無肝素血透，此后隔天行1次常規血透。依據美國骨科醫師學會（AAOS）指南［7］（2011版指南發表前依據2007版，但入組患者的抗栓方案相同），術后使用間歇性氣囊加壓裝置物理防栓，并予阿司匹林抗血小板。未使用華法令、利伐沙班及額外的肝素或低分子肝素抗凝；但術后每3天行下肢深靜脈及血管內瘺彩超檢查。術后使用奧美拉唑防止應激性潰瘍。糖尿病患者術后使用持續皮下胰島素泵入［8］（CSII）控制血糖；腎性骨病患者術后予鮭魚降鈣素及骨化三醇治療。使用骨水泥型假體的患者術后均被允許完全負重；使用混合型和生物型假體的患者，術后3周使用雙拐行10%負重活動，此后逐步增加負重，2個月后棄拐。

1.6 隨訪

患者術后3個月、6個月、1年以及此后每年于我院門診復診，臨床評估其關節功能、疼痛評分及影像學復查。記錄圍術期并發癥、遠期并發癥，進行性死亡、人工關節脫位等事件電話隨訪，并記錄90 d生存率。

1.7 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差表示，采用Wilcoxon符號秩檢驗對手術前后HHS和VAS疼痛評分進行比較，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者術前一般情況及手術資料分析

患者術前ASA麻醉分級：Ⅱ級3例，Ⅲ級14例，Ⅳ級2例。RCRI評分為0～2分；血紅蛋白為106～144 g/L，平均（124.8±12.2）g/L，白蛋白33.0～45.3 g/L，平均（38.1±3.7）g/L；凝血酶原時間9.5～14 s，平均（10.6± 0.7）s，活化部分凝血活酶時間25.7～46.7 s，平均（31.6±2.4）s；無電解質失衡，血壓和血糖控制達到治療目標。手術時間55～105 min，平均（86.3±5.9）min；術中出血量400～1150 mL，平均（586.9±121.3）mL；自體血回輸量300～760 mL，平均（425.2±53.1）mL；5例患者術后輸異體懸浮紅細胞200～400mL，平均（320.0± 109.5）mL；異體輸血率為26.3%。術后引流量100～550mL，平均（245.3±62.7）mL。

2.2 功能和疼痛評分

術前髓關節Harris評分為0～70分，平均（32.3± 22.8）分，術后90 d為63～100分，平均（89.6±8.2）分，手術前后Harris評分比較，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；術前VAS疼痛評分為3～9分，平均（5.7±1.7分），術后90 d為0～5分（0.7±0.3）分，手術前后VAS疼痛評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。患者術后髓關節功能大大改善，21側全髓關節置換的優良率為90.5%，疼痛完全或部分緩解。

2.3 并發癥

死亡2例，無失訪病例，除1例術后8個月死亡，均達到1年以上的隨訪，隨訪8～43個月，平均（22.4± 7.8）個月。住院期間，1例發生無癥狀的下肢深靜脈血栓，1例發生抽搐。1例患者出院5 d后發生醫院獲得性肺炎，并再次入院接受治療。本組19例早期（術后90 d）并發癥率為15.7%。遠期并發癥：有1例患者于術后4個月發生人工關節后脫位1次，全麻下手法復位成功；1例發生高血糖高滲狀態并昏迷跌倒致假體周圍骨折；1例使用混合型假體，術后2年發生髓臼假體松動。本組19例均無假體周圍感染及傷口感染。2例死亡患者中，1例于術后8個月發生社區獲得性肺炎，并發膿毒癥、代謝性酸中毒、肺水腫、呼吸衰竭，患者本人放棄透析治療后死亡；1例于術后19個月發生腦卒中死亡。無早期死亡病例；90 d生存率為100%，1年生存率為94.7%。

3 討論

3.1 風險評估與術前干預

Mont等［9］研究結果表明，一般人群擇期行人工全髓關節置換術的患者90 d病死率為0.5%，而因髓部骨折行非擇期人工全髓關節置換術的患者90 d病死率高達9.3%，高齡、ASA分級Ⅲ～Ⅳ級和術前曾發生心血管事件是致人工全髓關節置換術患者死亡的危險因素，而終末期腎病又使得患者的心血管疾病風險和死亡風險也大大增加［10］。因此，術前需由多學科醫師綜合評估患者手術風險。對于擇期手術患者可不惜推遲手術，經內科干預后降低ASA分級和RCRI評分；對于高風險的股骨頸骨折患者，術后應積極處理并存病，治療腎性貧血，改善或糾正代謝失衡。為降低術后病死率，經術前評估后本研究排除了部分不具備手術條件的患者，并予手術患者正確的圍術期處理，因而本組無90 d內死亡病例；90 d并發癥發生率為15.7%，預后滿意。

3.2 腎性骨病與假體選擇

終末期腎病患者體內往往缺乏活化的維生素D3，誘發低鈣、高磷、高甲狀旁腺素，進一步導致骨的高轉化率，以代償血中的鈣磷平衡。低骨量、骨質疏松常常導致假體內陷、松動或假體周圍骨折，使腎衰患者的關節翻修率增高。因此，腎性骨病的治療應該成為人工全髓關節置換術術后治療的重要組成部分。此前的研究對于假體的選擇出沒有一致的結論：曾德輝等［11］認為骨水泥人工股骨頭置換術應該成為此類患者的首選；但有研究表明，人工全髓關節置換術與股骨頭置換術比較，并發癥和病死率沒有明顯差異，而人工全髓關節置換術在各隨訪期內HHS均高于股骨頭置換術［12］；Sakulkale等［2］和Toomey等［3］的研究也并未表明骨水泥型假體有令人滿意的遠期效果。有研究表明，生物型假體在長期透析患者中也能與骨長期、可靠地結合［13-14］。因此，可以依據患者的骨質條件、年齡及活動偏好來選擇合適的假體。

3.3 血糖控制與感染預防

全髓關節置換術后一旦發生感染，后果往往是災難性的。而應激性高血糖和過高的糖化血紅蛋白，已被證實是外科手術傷口感染的危險因素［15-16］，所以對糖尿病患者、糖耐量減低者和術后發生應激性高血糖的患者術后的血糖控制是預防感染的重點工作之一。同樣，如果胰島素用法或用量不當發生低血糖，對于圍術期患者也是十分危險的。為了平衡維持術后的血糖，推薦使用CSII來控制血糖。在Dorr等［8］的研究中，未見不良事件發生。此外，抗生素的使用也是預防感染的重要環節。對于無腎衰的患者，有學者推薦在嚴格無菌條件下，廣譜抗生素使用48～72 h即可［17］。但慢性腎衰患者腎臟排泄功能極差，藥物半衰期長延長，易在體內蓄積，故不推薦延長抗生素使用時間。本研究選用腎毒性小、半衰期長的廣譜抗生素頭孢曲松鈉預防感染，并在48～72 h內停藥，本組19例（21髓）未見感染病例。

3.4 并發癥與死亡的預防

低分子肝素、磺達肝癸鈉、利伐沙班都經腎臟代謝，慢性腎衰患者使用這類抗凝藥存在高風險［18］。本組使用機械預防和阿司匹林抗血小板，僅有1例出現無癥狀深靜脈血栓，預防效果滿意。1例出現抽搐，1例出現肺部感染，分別與術后低血鈣和尿毒癥患者免疫功能異常有關；因此應做好術后各項生化指標的監測，鼓勵患者早期下床活動，指導正確的拍背、排痰，積極預防院內感染。本組1例假體周圍骨折和1例髓臼假體松動，需行關節翻修手術，均與腎性骨病有關；多數患者出院以后，對腎性骨病的治療依從性差，未能積極配合內分泌科醫師進行長期的治療與隨訪。因此應加強患者的出院宣教，告知患者終末期腎病并不是一種單一疾病，而是影響多器官系統功能的疾病，需長期系統治療。2例死亡患者，與人工全髓關節置換術手術無明顯因果關系，但可能與終末期腎病的自然病程有關。

本研究存在一些不足：首先，隨訪時間還不夠長，隨著時間的推移，也許會有更多的假體松動病例或死亡病例出現，將能獲得更全面的臨床資料；其次，本研究類型是回顧性的研究，受研究類型所限無法對患者出院后的活動、后續治療進行一致地干預，因此結果可能存在偏倚。

對于患有慢性腎衰并長期接受血液透析的患者，若合并股骨頭壞死、髓關節骨性關節炎或股骨頸骨折，行全髓關節置換術可以減輕疼痛，改善關節功能，提高生活質量。但是，較高的手術風險及早期并發癥率不容忽視。雖然正確的術前評估和圍術期處理可使手術相對安全可行，但是慢性腎衰患者存在的高風險和其較短期望壽命，使得“獲益/風險”的比值高于普通人群。

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Perioperativemanagement and outcomes of total hip arthrop lasty in pa-tientsw ith long-term hemodialysis

CHEN Hao1XIE Hongming1NIJiangdong1SONG Deye1DINGMuliang1LIU Liu2
1.Department of Orthopedics,the Second Xiangya Hospital of Central South University,Hu'nan Province,Changsha 410011,China;2.Department of Orthopedics,the First Affiliated Hospital of Xiamen University,Fujian Province,Xiamen 361003,China

ObjectiveTo evaluate the effectiveness,complication rate and early mortality of total hip arthroplasty in patientswith long-term hemodialysis.M ethods19 patients(21 hips)with hemodialysis who were preformed total hip arthroplasty in the Second Xiangya Hospital of Central South University from January 2010 to June 2013 were enrolled. Themean duration of hemodialysis before operation was(6.10±2.88)years;indications included osteonecrosis of femoral head(8 patients,10 hips),osteoarthritis(5 patients)and femoral neck fracture(6 patients);94%of the patients combined with one ormore comorbidities.All comorbidities were treated actively and each patient received hemodialysis within 24 hours before operation.The surgery was carried out under general anesthesia using proper prosthesis.All patientswere proceeded hemodialysiswithout heparin for 1 day after surgery.The clinical outcomewas assessed using the Harris hip score,VAS for pain and radiography.Early and long-term complications and mortality were record.ResultsAll patientswere followed up 8 to 43months,average(22.4±7.8)months.The preoperative and postoperative Harris hip score were(32.3±22.8)points and(89.6±8.2)points respectively,the difference was statistically significant(P＜0.05); the preoperative and postoperative VAS for pain were(5.7±1.7)points and(0.7±0.1)points respectively,the difference was statistically significant(P＜0.05).3 cases of early complications and 3 cases of long-term complications were record;no patient died within 90 days.ConclusionFor the dialysis population suffered from severe hip diseases,total hip arthroplastymay substantially release pain,improve the function of hip and the quality of life.However,high risks and complication rate should not be neglected.Proper preoperative evaluation and perioperativemanagement are crucial elements tomake the surgery relatively safer.

Chronic renal failure;Hemodialysis;Perioperative period;Total hip arthroplasty;Complication

R687.4 [

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2014-10-01本文編輯：任念）

陳浩（1988.4-），男，福建漳州人，中南大學2012級骨外科學專業在讀碩士研究生；研究方向：骨與關節損傷的外科治療及肝臟L受體在骨與軟骨代謝中的作用。