實習醫師書寫電子化病歷的常見問題統計與分析

趙亞新 謝作楷 吳連拼

實習醫師書寫電子化病歷的常見問題統計與分析

趙亞新1△謝作楷2吳連拼1

電子病歷是由醫療機構以電子化方式創建、保存和使用的，重點針對門診、住院患者(或保健對象)臨床診療和指導干預信息的數據集成系統[1]。電子病歷的使用極大地提高了醫院的臨床工作效率，是臨床醫師必須掌握的一項技能。實習醫師在實習過程中學習書寫電子病案是臨床教學的重要組成部分，實習醫師病案書寫質量的高低可以直接反映出臨床實習的教學效果。為了解實習醫師書寫電子病歷時的常見問題，本研究選取我院乳腺外科病區中由實習醫師書寫的電子化入院記錄為檢查對象，評分比較，分析原因，探討對策，以幫助實習醫師提高書寫電子病歷的質量。

資料與方法

1.病歷資料

隨機抽查2013年我院乳腺外科病區中由本科實習醫師完成的電子化入院記錄120份，傳統筆寫入院記錄32份。其中電子化病歷根據診斷分類有乳腺良性腫瘤病歷56份、乳腺惡性腫瘤病歷20份、惡性腫瘤維持化療(乳腺癌術后)病歷36份以及乳腺炎性腫物病歷8份；傳統筆寫病歷來源于實習醫師出科時上交的筆寫作業，其中有乳腺良性腫瘤病歷12份、乳腺惡性腫瘤病歷6份、惡性腫瘤維持化療(乳腺癌術后)病歷11份以及乳腺炎性腫物病歷3份。

2.評分方法

根據原衛生部《電子病歷基本規范(試行)》、《病歷書寫基本規范》的有關規定，用浙江省住院病歷質量檢查評分標準(2010版)對入院記錄進行評分。入院記錄的每項分數給予百分制標準化后進行相應的統計學比較。

3.統計方法

結 果

1.按入院記錄項目分組的平均分數比較：各組具體分數情況見表1。從表1中可以看出：電子化入院記錄的平均得分是(95.59±3.01)，傳統筆寫病歷的平均得分是(92.15±3.95)，兩者相比有統計學意義(P<0.01)；在電子化入院記錄中，按入院記錄項目分類統計中平均分數最高的是體格檢查(98.20±1.13)，最低的是現病史(88.34±5.21)，兩者相比差異有統計學意義(P<0.01)。

2.按入院診斷名稱分組，電子化入院記錄中各組平均分數比較：各組具體分數情況見表2。從表2中可以看出平均分數最高的是乳腺良性腫瘤(97.35±2.23)，最低是惡性腫瘤維持化療(乳腺癌術后)(92.52±5.20)，兩者相比差異有統計學意義(P<0.01)。

電子化病歷中常見問題及原因分析

1.數字類的錯誤：即描述發病時間、住院次數等數值性記錄與實際情況不符合；或者前后記錄不一致。如某主訴為“右乳腺癌術后3月余，要求第5次化療”，現病史中卻是“患者2月前在我院行右乳腺癌改良根治術”，入院診斷又是“惡性腫瘤維持化療第4次(乳腺癌術后)”。出現此類錯誤的比例是15.3%，在入院診斷為“惡性腫瘤維持化療(乳腺癌術后)”的病歷中比例高達20.3%。此類錯誤容易引起病情記錄不準確、治療差錯及報銷困難等問題。表2中發現平均分數最低的是惡性腫瘤維持化療(乳腺癌術后)(92.52±5.20)，但是在未經統計比較之前，作者認為 “惡性腫瘤維持化療(乳腺癌術后)”這類患者的入院記錄屬于比較簡單，得分應較高，可為何得分卻是最低呢？出現錯誤的主要原因是實習醫師對此類既往已有住院記錄的會去套入以前的病史記錄，但是在將以前的記錄套入本次住院病史后未將其時間、次數等進行相應地修改，即套入模板后即完事。

2.病灶部位描述的錯誤：即描述患者病灶部位時，左、右、雙側與實際不符合或者前后有矛盾。如某主訴為“右乳無痛性腫物1月”，現病史為“患者1月前自己捫及左乳腫物……”，入院診斷為“左乳腫物”。出現此類錯誤的比例是11.3%，其中在患者為單側病灶時出現錯誤的比例高達25.3%。出現此類描述病灶部位類錯誤將嚴重影響此病歷的質量。如果錯誤出現在影像報告描述、入院診斷等重要位置，極其容易引起治療部位的差錯，造成嚴重醫療安全事故。此類問題在傳統病歷中出現的比例非常低，屬于電子化病歷帶來的新問題。分析原因主要在于實習醫師在套用word文字模板時沒有仔細核對實際病歷導致的選擇錯誤。比如患者為“左側乳纖維腺瘤”，但選用“右側乳纖維腺瘤”的電子模板，套入后沒有把“左”改為“右”；或者雖進行了修改但是修改不徹底或遺漏幾處。經過統計，像“右側乳腺纖維腺瘤”這樣的一份入院記錄會在前后出現“右”字共11處，分布在入院記錄的每一頁面中，故容易遺漏。另一方面中文的“左”、“右”兩字極其相像，稍不仔細，就容易混淆誤寫。

3.體格檢查記錄描述錯誤：主要是入院記錄第三頁中的全身體格檢查記錄與第四頁中?？企w格檢查項目出現前后不符合。比如全身的體格檢查中記錄“乳房未及腫塊”、“全身皮膚未見手術疤痕”，但是專科檢查中又填寫“可觸及腫塊，大小約直徑…”、“可見右乳陳舊手術疤痕”等。出現此類錯誤的比例是6.3%，但是，在該次評分中發現，按入院記錄項目分組平均得分最高的是體格檢查項目(98.20±1.13)，此項分數在傳統病歷分數往往是最低的。電子化對此項分數的提高具有很大的幫助，有完整、系統的體格檢查表讓實習醫師加強體格檢查收集的全面性，避免個別項目內容的遺漏，能夠完整地記錄體格檢查的內容。但是仍有較高的前后不符合現象的出現。主要原因在于電子化模塊中多數體格檢查項目有系統默認的選項，基本為正常的結果描述。在有異常體征出現的時候，實習醫師容易忘記將正常的結果描述修改為異常的結果描述。

4.雷同現象：包括本次住院記錄與既往住院記錄的雷同；患者甲與患者乙的記錄雷同；以及同一份病歷中入院記錄內容與首次病程記錄的雷同等等。由于電子化病歷的使用，出現該類錯誤的比例較傳統筆寫病歷明顯增高，電子化病歷中出現此類錯誤的比例是9.3%。實習醫師在套用模板后，本應修改和補充不同患者間類似癥狀的差別。因為懶惰，經常沒有修改和補充，故容易產生內容相同、缺乏個性、雷同的入院記錄。另外醫院的入院記錄主要由實習醫師書寫，要求在患者入院24小時之內完成，而首次病程記錄必須由執業醫師在患者入院后8小時內完成。由于存在上述時間差，故出現病歷中入院記錄與首次病程錄雷同的現象，甚至個別出現百分百復制粘貼現象。

5.其他錯誤：在病歷檢查中，還發現一些傳統病歷中少見的錯誤，如錯別字和同音字較多，如“腫痛” 寫成“中通”、“不適”寫成“不是”、“溢液”寫成“肄業”等等。

對 策

當今許多醫院建立了醫院信息管理系統(hospital information management system，HIS)，電子病歷是醫院信息管理系統發展的必然結果。2013年衛計委新發的《醫療機構病歷管理規定(2013版)》指出電子病歷與紙質病歷具有同等效力更將促進電子病歷的發展[2]。電子病歷作為一種新事物，必然會引起一些新問題[3-4]。上述分析的問題是作者統計分析我院乳腺外科病區中本科實習醫師書寫的入院記錄后發現的，其出現的問題具有一些共性。對上述出現的問題，如何才能提高實習醫師書寫電子病歷的質量，作者認為需要從人和物兩方面進行加強：即一方面加強對實習醫師的教育，另外一方面優化電子病歷的模塊功能。

1.加強對實習醫師的教育 首先需加強帶教老師的管理。在教學醫院里需要重視帶教老師的培養和發展，對帶教老師必須嚴格篩選，需安排一定年資的老師進行病歷帶教，不能為了完成教學任務，隨意安排低年資住院醫師，甚至有些是研究生進行帶教。其次需要加強對病歷書寫重要性的認識。病歷是解決醫療糾紛及法律訴訟的依據和原始資料，一些不確切記錄在司法處理過程中會使醫師承擔相應的法律責任。從本科實習醫師工作開始，對其進行法律意識教育，保證病歷書寫的真實性、可靠性及嚴肅性。再者需要加強對電子化病歷書寫的培養。傳統的慣例是實習醫師在進入臨床實習前進行1～2周的崗前培訓，其中有對病歷書寫基本規范的學習，但是往往缺少或很少有電子化病歷書寫要求及注意事項的專門培訓，故建議增加此項內容的培訓。另外，可以建立電子病歷的獎懲機制。目前醫院對實習醫師病歷書寫的考核及評比均是在傳統紙質筆寫病歷記錄上進行，還沒有直接在電子病歷中進行評比。建議直接在電腦上對電子化病歷進行評考，這樣容易發現電子病歷所特有的問題，從而提高實習醫師書寫電子病歷的水平。

2.優化電子病歷的模塊功能 首先，需重視電子病歷的發展及優化。我院電子病歷是從2007年起步的，當時智能化程度低，部分科室、醫師使用以word文檔編輯功能為主的“電子病歷”。每個醫師均創建自己的模板，造成模板種類繁多，格式和內容不統一，出現的問題也是多種多樣，很難防范。目前我院基本達到所有科室電子化病歷的使用，輔助檢查結果、病歷記錄，可以全院共享和導入，極大地提高了電子化的程度。但是目前仍然存在門診信息和病房信息、我院信息和其他醫院信息不互通的問題。如果從急診、門診到病房，所有的信息均能夠共享，醫護人員看到的都是同一格式和內容的記錄，則確保了所有的記錄均保持連貫性、完整性和一致性，出錯的幾率將減少。據悉，美國Beth Israel Deaconess醫學中心由于推行電子病歷，實現系統無縫連接及信息共享，使得急救過程中的出錯率降低了50%以上[5]。其次，電子病歷的使用流程應該方便和易用。電子化病歷的使用主要是為了方便臨床醫師，減輕臨床醫師文字書寫工作量，但是有些電子病歷卻變得非常的復雜，附加工作很多。比如我院的電子病歷中，實習醫師在填寫出院記錄時可能需要先完成許多其他的附加工作：假如患者為惡性腫瘤，需要先填寫惡性腫瘤報表；假如患者使用了抗菌藥物，要先填寫抗菌藥物的監測報告；假如患者是“乙肝”、“肺結核”，要先填寫傳染病報表。如果沒有填寫這些表，就不能進入出院記錄書寫界面。這些本不是書寫出院記錄時必須完成的事，全部被整合到電子病歷中，增加了很多步驟和工作，導致實習醫師反感，造成電子病歷書寫質量下降。再者，電子化病歷在使用中需要有及時的反饋和改進機制。目前國內電子病歷軟件開發面臨的問題是“懂醫的不懂電腦，懂電腦的不懂醫學”，導致目前使用的電子化病歷模塊存在與臨床實際使用脫節的問題。比如某輸入中有可選項目，開發者為了避免遺漏，將所有的可能項目均植入，造成可選項目很多，使用時需要花很長的時間去尋找。此時就需要有臨床醫師與信息技術人員的相互溝通機制。第四，需要充分利用電子功能的智能化，防止和糾正書寫過程中錯誤。像上述左、右、雙側容易出錯的問題，可以在實習醫師引入模板時增加一個確認環節，先分清是哪一側，然后再導入，避免引入錯誤的模板。對不按要求書寫病歷的情況，電腦主動提出警告和自動標記等。比如《病歷書寫基本規范》對病歷書寫時限在17個方面作了明確規定。根據這些限定，可建立“入院時間”與“病歷文書完成時限”之間的關聯，電腦通過發送提示框、短信等適時提醒實習醫師，及時補充完成病歷的記錄，從而提高電子病歷的質量。

[1]中華人民共和國衛生部.電子病歷基本架構與數據標準(試行).2009，12.

[2]中華人民共和國衛計委.醫療機構病歷管理規定(2013版).2013，11.

[3]趙學英.電子病歷應用現狀分析與改進措施.中國病案，2013,14(8):52-54.

[4]孫仁峰，詹永豐，汪洋.電子病歷的若干問題的探討.中國衛生統計,2011,28(5):608.

[5]John H.電子病歷與臨床信息技術革命·美國的現狀及深遠影響.中華醫學雜志,2005,85(22):1513-1515.

[6]John Halamka.電子病歷與臨床信息技術革命·美國的現狀與深遠影響.中華醫學雜志，2005,85(22):1513.

(責任編輯：鄧 妍)

1.溫州醫科大學附屬第二醫院醫務處(325000)

2.溫州醫科大學附屬第二醫院病案管理與綜合統計處

△通信作者：趙亞新，E-mail:feywk@126.com