農村居民衛生服務利用及其影響因素分析*

孫彥玲 喬 慧 孫 偉

農村居民衛生服務利用及其影響因素分析*

孫彥玲1喬 慧2△孫 偉1

目的 對寧夏海原、鹽池兩縣新農合方案調整前后農村居民衛生服務利用情況及其影響因素的比較，評價方案調整的效果。方法 采用多階段分層隨機抽樣的方法，對海原、鹽池兩縣的農村居民進行入戶調查。2012年對2009年研究對象進行隨訪。結果 海原縣農村居民2009年和2012年兩周就診率分別為10.69%和7.12%，住院率分別為8.48%和9.39%。鹽池縣農村居民兩周就診率分別為9.15%和9.75%，住院率分別為10.30%和11.07%。采用多水平模型進行影響因素分析，結果顯示影響兩周就診率的主要因素有是否患慢性病和兩周患病臥床天數(均P<0.05)；影響住院率的主要因素有民族和是否患慢性病(均P<0.05)。結論 新農合方案的調整對農村居民門診服務利用的影響不明顯，但對緩解住院服務利用有一定的作用，農村居民衛生服務利用受到多種因素的影響。

農村居民 衛生服務利用 多水平模型

居民對衛生服務的利用綜合反映了居民的衛生服務需求、衛生資源配置合理性、衛生服務可及性以及公平性[1]。2009年寧夏“創新支付制度，提高衛生效益”項目基線調查發現有70%左右的門診病人本可以在村衛生室就醫，但是一半以上的病人卻到鄉鎮衛生院、縣醫院甚至縣以上醫療機構就醫，使得醫療總費用不斷上升，導致新農合資金過度使用； 另外，新農合政策保住院不保門診，刺激居民過度利用住院服務，出現小病大治、住院率急速上升的問題。為此寧夏衛生廳與哈佛/牛津大學團隊開展了“創新支付制度，提高衛生效益”試點項目，試點縣從新農合統籌資金中劃出一部分資金作為門診統籌，將過去只提供住院報銷，調整為普通門診、慢病門診、大病門診都報銷，并且不同級別醫療機構設置不同的報銷比例，越到基層報銷比例越高，引導醫療服務下沉，吸引病人合理選擇醫療機構。本文通過分析農村居民衛生服務利用的變化趨勢及其影響因素。評價方案調整效果，為建立完善的可持續發展的醫療改革制度提供科學依據。

資料與方法

1.資料來源

本資料來源于2009年和2012年的現場入戶調查數據。

2.調查方法

基線調查：2009年調查采用二階段分層隨機抽樣的方法對寧夏海原、鹽池兩縣農村居民進行入戶調查。第一階段抽樣：將海原縣17個鄉鎮190個行政村，鹽池縣8個鄉鎮100個行政村全部按照經濟水平好、中、差劃分為三類，采用隨機抽樣的方法抽取40%的村莊，共抽取海原縣76個行政村，鹽池縣40個行政村作為樣本村。第二階段抽樣：根據每個行政村所包含自然村的數量，自然村少于5個的隨機抽取2個自然村，自然村6個以上的隨機抽取3個自然村，每村隨機抽取33戶居民，對樣本戶的所有戶籍人口以及調查之前6個月內的常住人口進行統一問卷調查。2012年對2009年研究對象進行隨訪。

3.有關指標的定義和計算方法

(1)兩周就診率=兩周內因病或身體不適就診人次數/調查人數×100%；

(2)住院率=調查前一年內住院人次數/調查人數×100%；

4.資料的整理分析:經統一整理和審核后，將調查的資料采用Epidata3.02數據庫進行錄入，采用spss18.0和MLwiN2.26統計軟件進行統計分析。

結 果

1.兩縣調查人群基本情況

2009年和2012年兩次調查兩縣入戶時間均為2月底至3月初。2009年海原縣共調查2508戶11507人，2012年共追蹤調查2550戶11848人。2009年鹽池縣共調查1320戶5358人，2012年共追蹤調查1337戶5210人。

2.農村居民門診和住院衛生服務利用情況

(1)兩周就診情況

2009年海原縣農村居民的兩周就診率為10.69%(1230/11507)，2012年為7.12%(844/11848),差異有統計學意義(χ2=91.716，P<0.001)。2009年鹽池縣農村居民的兩周就診率為9.15%(490/5358)，2012年為9.75%(508/5210)，差異無統計學意義(χ2=1.132，P=0.287)。

(2)住院情況

2009年海原縣農村居民住院率為8.48%(976/11507)，2012年為9.39%(1113/11848)，差異有統計學意義(χ2=5.964，P=0.015)；鹽池縣2009年、2012年農村居民的住院率分別為10.30%(552/5358)、11.07%(577/5210)，差異無統計學意義(χ2=1.652，P=0.199)；從結果看海原農村居民對住院衛生服務的利用依然呈上升趨勢,但上升幅度較小，鹽池縣兩年住院率沒有發生變化。

3.農村居民衛生服務利用的影響因素分析

本研究以兩周患病是否就診和一年內患病是否住院為因變量，分別分析農村居民門診和住院服務利用的影響因素。資料具有明顯的抽樣層次結構特點(縣→鄉鎮→行政村→戶→個體)，結合資料的抽樣特點采用二分類多水平logistic回歸模型分析。

(1)擬合零模型

以家庭作為高水平即水平2，個體作為低水平即水平1，采用2階PQL算法[2]，擬合兩水平不含任何自變量的零模型，固定尺度參數δ為1。由表1可見，2009、2012年兩周內患病是否就診零模型的水平2方差均具有統計學意義，結合資料特點，數據在高水平上具有聚集性，其層次結構不能忽略。而2009、2012年一年內患病是否住院零模型的水平2方差均無統計學意義，提示數據不存在層次結構，采用MLwiN2.26擬合單水平logistic回歸模型。

(2)兩周就診單因素多水平logistic回歸分析

兩周內患病是否就診零模型的水平2方差具有統計學意義，引入相關變量進行單因素多水平logistic回歸分析，結果顯示民族、文化程度、是否患慢性病和兩周患病臥床天數是2009年兩周就診的影響因素；而2012年引入的變量均無統計學意義。

(3)添加各協變量擬合兩周就診二水平方差成分模型

在單因素分析的基礎上，將有統計學意義的因素引入模型，結果顯示2009年影響農村居民兩周就診的主要因素為是否患慢性病和兩周患病臥床天數。患病臥床天數可以間接地反應疾病的嚴重程度，臥床天數在7天及以上者的兩周就診可能性高于7天以下者，慢性病患者兩周就診的可能性高于非慢性病患者(見表2)。

(4)住院衛生服務利用影響因素的單水平模型

住院衛生服務影響因素分析中，2009年引入的所有變量均無統計學意義，2012年民族和是否患慢性病是農村居民住院的主要影響因素，并且二者的影響是負向的，即為住院的保護因素(見表3)。

討 論

1.農村居民衛生服務利用情況分析

結果顯示，海原縣農村居民兩周就診率從2009年10.69%下降到2012年的7.12%，住院率略有所升高，從2009年的8.48%升高到2012年的9.39%。鹽池縣兩周就診率和住院率均有小幅度的上升，但差異無統計學意義。由此可以看出，新農合方案調整對門診衛生服務利用的促進作用較小，分析其原因發現海源、鹽池兩縣2012年居民兩周患病后進行自我醫療的比例分別為41.71%和46.77%，均高于2009年的29.45%和35.56%，說明隨著生活水平的提高，人們對健康更加關注的同時，也獲得了一定防治疾病的方法，對一些常見病多發病，大部分居民具備了一定的自我醫療能力。對于住院衛生服務利用，新農合方案調整后普通門診和慢病門診均可報銷，促進了農村居民及時主動的到醫療機構檢查、治療，從而緩解了過度利用住院服務的壓力，使新農合資金正常、高效的使用。

2.農村居民衛生服務利用的影響因素分析

采用多水平模型進行影響因素分析，并將2009年和2012年的結果進行比較，結果顯示影響衛生服務利用的主要因素有民族、兩周患病臥床天數和是否患慢性病。2012年民族對住院服務有影響，漢族居民的住院服務利用高于回族，對于這一結果還需進一步研究證實。是否患慢性病在2009年是兩周就診的危險因素，而在2012年是住院服務利用的保護因素，患慢性病的居民兩周就診的可能性高于未患慢性病的居民，住院的可能性低于未患慢性病的居民。說明新農合方案的調整將慢病門診納入報銷范圍內，使慢性病患者能夠在門診及時規范的治療并有效控制病情，減少慢性病的急性發作，避免小病拖成大病的危險，有效控制了住院率的上升。兩周患病臥床天數可以反映兩周患病的嚴重程度，是影響兩周患病是否就診的重要因素，即自覺患病越嚴重，患病就診的可能性就越高，這一結論符合專業知識，同時也是第四次衛生服務調查全國農村人群兩周患病就診的影響因素[3]。

[1]李毅琳,蔡黎,李俊林,等.武漢市居民衛生服務利用及影響因素調查研究.現代預防醫學,2011,38(11):2049-2051.

[2]盧祖詢.社會醫學.北京：科學出版社，2003：255.

[3]衛生部統計信息中心.中國衛生服務調查研究—第四次國家衛生服務調查分析報告.北京:中國協和醫科大學出版社，2008.

(責任編輯：鄧 妍)

*哈佛大學合作項目：“創新支付制度，提高衛生效益試驗項目”

1.寧夏疾病預防控制中心(750004)

2.寧夏醫科大學公共衛生學院

△通信作者：喬慧，E-mail:qiaohui71@163.com