1993-2012年中國衛生總費用構成階段特征分析

許建強 鄭 娟 井 淇 Peter Twum 徐凌忠△

1993-2012年中國衛生總費用構成階段特征分析

許建強1鄭 娟2井 淇1Peter Twum1徐凌忠1△

目的 分析1993-2012年我國衛生總費用構成變化趨勢及關聯程度，為協調籌資構成要素比例提供參考。方法 采用系統聚類、熵權灰色關聯分析方法。結果 衛生總費用階段性特征明顯，政府衛生支出對衛生總費用影響最大，社會衛生支出次之，個人衛生支出影響最小。結論 政府衛生支出、社會衛生支出是醫改后控制衛生總費用和調整結構比例的研究著手點。

衛生總費用 籌資構成 聚類分析 灰色關聯分析

衛生費用的過快增長成為全球各國的關注焦點，它已經不僅僅是衛生系統內的問題，而成為公共政策和社會發展領域的重要問題[1]。衛生總費用研究衛生領域的資金運動，反映一個國家一定時期內全社會的衛生保健總支出。本研究選取衛生總費用及其相關指標，對1993-2012年我國衛生總費用構成情況進行系統聚類分析，劃分不同年份階段；在聚類基礎上運用熵權灰色關聯分析方法對衛生總費用構成及內在關聯程度進行量化分析。研究旨在系統分析衛生總費用，認識其階段變化特征，對未來衛生總費用控制、結構調整提供參考。

對象與方法

1.研究對象 深入挖掘《2013中國衛生統計年鑒》中1993-2012年中國衛生總費用統計數據(見表1)；其中1993-1996 年的商業健康保險費數據缺失，依據該指標數據缺失率小于10%的原則，運用SAS 9.2軟件多重插補法(MI)進行數據填充。

2.研究方法 依據衛生總費用構成指標，利用系統聚類分析中的Q型聚類對衛生總費用的20個年份數據進行聚類，劃分不同時序階段；根據衛生總費用系統性、部分信息不完全、數據具有灰色性的特點，采用適合于分析灰色數據的灰色關聯分析方法，對1993-2012年間不同時序階段的衛生總費用進行關聯度分析；系統聚類分析通過SPSS19.0完成，灰色關聯分析運用灰色系統理論建模軟件(GTMS 3.0)完成。

結 果

1.我國衛生總費用籌資構成描述性分析

1993-2012年間我國衛生總費用及其構成中的政府衛生支出、社會衛生支出、個人現金衛生支出總量均呈增長趨勢。從衛生總費用籌資構成比分析：政府衛生支出占衛生總費用比例從19.75%(1993年)下降到15.47%(2000年)，后上升到29.99%(2012年)；社會衛生支出占衛生總費用比例從38.09%(1993年)下降到24.10%(2001年)，后上升到35.64%(2012年)；個人現金衛生支出占衛生總費用比例從42.17%(1993年)上升到59.97%(2001年)，后下降到34.34%(2012年)，具體見圖1。衛生總費用從1993年1377.78億元增長到2012年的27846.84億元，以1993年衛生總費用籌資構成指標數據為基期，2012年衛生總費用、政府衛生支出、社會衛生支出、個人現金衛生支出的定基增長速度分別為1921.14%、2975.05%、1789.72%、1546.31%。 這幾個指標在1993-2001年間增長速度相對比較平緩；2002-2007年間增長速度開始提高；2008-2012年間增長曲線較為陡峭，增長速度最快，尤其是政府衛生支出增長速度遠高于其他指標增長速度(圖2)。

從描述性分析可以看出，衛生總費用構成及增長速度具有一定的時序階段性特征，為進一步分析時序之間的差異，我們利用系統聚類分析對數據深入挖掘。

2.衛生總費用時序資料的系統聚類分析

為客觀反映衛生總費用的籌資結構變化階段，將1993-2012年間共20個年份的衛生總費用構成看成20個樣品，選取上述反映衛生總費用及其構成的11個指標作為聚類指標，運用系統聚類分析中的Q型聚類對數據進行分析。系統聚類過程采用SPSS 19.0完成，聚類方法為組間聯接，度量標準為區間Euclidean(歐氏)距離；最終依據歐氏距離及實際意義將上述20年間我國衛生總費用籌資構成的變化情況聚類分為3個差異顯著的階段:1993-2003年、2004-2008年、2009-2012年(圖3)。系統聚類分析方法及過程可參考相關文獻[2]。

*：數據來源于中國衛生統計年鑒，2013。

3.衛生總費用構成熵權灰色關聯分析

依據研究目的，我們將衛生總費用作為參考數列，將醫療衛生服務支出、醫療保障支出等其他10個指標

作為比較數列，進行熵權灰色關聯分析。總體步驟為：

(1)計算指標熵權

熵權法是一種客觀賦權方法,其原理是根據各評價指標數值的變異程度所反映的信息量大小來確定權數。依據熵權法計算指標權重步驟[3]如下：

③得到指標熵權hj=1-ej

通過計算表1中衛生總費用籌資構成的10個指標的熵權，得出指標權重(表2)。

(2)灰色關聯分析

灰色關聯分析方法是根據表達因素之間發展趨勢的相似或相異程度的灰色關聯度,作為衡量因素間關聯程度的一種方法，因素在發展過程中相對變化基本一致，則關聯度較大，反之則小。

討 論

1.衛生政策影響衛生總費用階段特征

通過對1993-2012年衛生總費用的時序資料系統聚類分析，這20個年份聚類結果為1993-2003年、2004-2008年、2009-2012年，年份的分界點可以認為是2003年、2009年(圖3)。我國衛生事業在1993-2002年間發展較為平穩，2003年開始實行新型農村合作醫療制度；從2009年起，啟動深化醫藥衛生體制改革，建立基本衛生制度。圖1-2、表1及表3的灰色關聯分析結果可見，2003年以來衛生事業日益受到政府的重視，政府在衛生制度建設、衛生資金的投入方面做出巨大努力。因此，系統聚類分析結果說明，衛生政策對衛生費用階段特征的影響較大。

2.政府衛生支出對衛生總費用的影響力起主導地位

政府衛生支出中的醫療保障支出、醫療衛生服務支出、人口與計劃生育事務支出，這3個指標在不同階段與衛生總費用都具有較強的關聯度(表3)。說明政府用于各類醫療保障項目的支出以及政府財政用于補助各類醫療衛生機構提供的相關衛生服務經費對衛生總費用影響力較大；有研究表明，政府衛生支出的降低不能減少衛生總費用,僅能增加個人衛生負擔[4]。從圖2可以看出，2003年以來政府衛生支出的定基增長速度遠遠超過衛生總費用、社會衛生支出、個人現金衛生支出的增長速度。我國三大醫療保障制度基本實現全民覆蓋，政府對疾病預防控制、衛生監督、食品藥品監督工作的重視是主要原因。

3.社會衛生支出對衛生總費用的影響力逐漸提升

表3中，社會醫療保障支出影響力從1993-2003年的第6位，迅速上升到2004-2008年的第3位，2009年以來的第4位；并且社會醫療保障支出費用從2003年的973.99億元增長到2012年的6888.41億元。社會辦醫支出的影響力也出現不同時期的先降后升的趨勢，費用從2003年的359.42億元增長到2012年的1864.83億元。從以上這2個指標的關聯度排序及費用增長情況，可知社會衛生支出的影響力在逐漸提升。

4.個人現金衛生支出對衛生總費用的影響力較小且較為平穩

雖然個人現金衛生支出中的城鎮居民及農村居民的現金衛生支出費用在1993-2012年間一直保持增長趨勢，但是從與衛生總費用不同階段的熵權關聯排序看，無論是城鎮居民個人衛生支出還是農村居民個人衛生支出，它們的關聯度不同階段的變化不大，城鎮居民衛生支出一直排在第8位，農村居民衛生支出前2個階段排在第10位，2009年以來排在第9位。說明，個人現金衛生支出對衛生總費用的影響力較小，并且在不同階段其影響力變化也不大。這可能是因為個人衛生支出主要受居民個人客觀的健康狀況及醫保制度影響，受宏觀衛生調控政策影響較小。

建 議

1.加強基于研究成果的衛生政策轉化

衛生總費用的籌資結構變化反映了不同時期我國衛生事業發展及衛生政策的變化。衛生總費用在一定時期內受衛生政策影響較大。我國衛生事業發展引入新公共管理理論，把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供，政府衛生支出和社會衛生支出比例近幾年逐漸提高，個人現金衛生支出比例下降。在推進醫改、改善民生工作中，堅持保基本、強基層、建機制，向深化改革要紅利，需要發揮衛生領域關鍵問題研究成果向衛生政策及決策轉化作用。

2.深入研究我國醫療保障制度設計

目前我國已經建立覆蓋全民的基本醫療保障制度，衛生總費用構成中的醫療保障支出及社會醫療保障支出對醫保工作發揮重要作用。在合理分配衛生總費用構成比例時，醫療保障制度是一個重要依據。醫療保障制度對籌資水平、資金管理及醫療補償比例的設計對衛生總費用的影響力較大；我國正處在醫療保障制度整合階段，如何科學地整合醫保制度，去除“碎片化”影響，最大效率發揮醫保資金的作用，值得深入研究。

3.從政府、社會衛生支出角度研究衛生費用問題

“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案中提出：衛生總費用增長得到合理控制，政府衛生投入增長幅度高于經常性財政支出增長幅度，政府衛生投入占經常性財政支出的比重逐步提高，個人衛生支出占衛生總費用的比例降低到30%以下[5]。2012年個人現金衛生支出占衛生總費用的比重降至近20年來最低水平34.34%，需要每年平均下降1.45個百分點，才能達到2015年降至30%以下的目標[6]。鑒于目前政府衛生支出占衛生總費用比例較低，而其又與衛生總費用關聯程度最大，同時社會衛生支出對衛生總費用影響也逐漸增大，個人衛生支出增長率與社會衛生支出增長率之間具有雙向的因果關系[7]，本研究認為政府、社會衛生支出視角是進一步研究衛生總費用控制及構成比例調整的研究點。

[1]孟慶躍.改善衛生服務績效：政策和行動.北京:人民衛生出版社,2012：4-5.

[2]金丕煥.醫用統計方法.上海:復旦大學出版社,2003:409-415.

[3]曾衛.基于熵權TOPSIS法的銀行經營實力的綜合評價.統計與決策,2007(19):76-78.

[4]方亞,周鼒.應用Gregory-Hansen協整檢驗分析經濟增長對衛生支出影響.中國衛生統計,2014,40(1):93-95.

[5]中華人民共和國國務院.“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案.2012-03-14.

[6]張毓輝,萬泉,翟鐵民,等.2012年中國衛生總費用核算結果與分析.中國衛生經濟,2014，33(2):5-9.

[7]羅艷虹,丁蕾,余紅梅,等.政府預算政府預算、社會及個人現金衛生支出增長率的動態關系研究.中國衛生統計,2012,29(2):168-174.

(責任編輯：郭海強)

1.山東大學公共衛生學院(250012)

2.徐州醫學院公共衛生學院

△通信作者：徐凌忠，E-mail:lzxu@sdu.edu.cn