論醫療糾紛中病案作用的調查報告

林遐

福建中醫藥大學附屬人民醫院，福建福州 350004

近年來，隨著我國社會經濟快速發展，社會民眾法律意識的增強，醫療糾紛種類和數量呈上升趨勢，不和諧醫患關系越演越烈。2013年8月，中國醫院協會發布《醫院暴力場傷醫情況》顯示，全國30個省份，316家受訪醫院中九成以上的醫務人員遭到過謾罵、威脅。2003—2012年，全國發生惡性暴力傷醫事件40起，其中2012年發生11起，造成7人死亡，28人受傷[1]。醫療糾紛逐漸成為社會焦點，作為記錄醫療活動和總結臨床經驗的病案，在醫療糾紛和法律案件中更是重要的舉證依據[2]。醫療機構未能做好管理，就難避免發生因訴訟時舉證不能而導致敗訴的情況[3]。當前加強病案信息管理，是預防和減少醫療糾紛的重要舉措。

該研究以某三級甲等醫院2011—2013年的醫療糾紛病案為調查對象,探討病案管理工作的必要性,以規范病案管理，為醫院現代化管理研究提供基礎。

1 研究方法及對象

1.1 對象

某三級甲等醫院2011—2013年醫療糾紛病案情況。

1.2 方法

采用問卷調查的方法,設計糾紛病案調查表，內容包括:科室、患者信息、醫務信息、病案管理缺陷。

2 研究結果與分析

2.1 基本情況

該次調查的67例糾紛病案中：腫瘤外科7例，占10.45%；骨科6例；占8.96%；婦科5例,占7.46%；普通外科3例、神經外科3例、泌尿外科1例、中西醫結合外科1例，外科系統占11.94%.非手術科室共計17例。調查數據表明涉及的臨床科室面積較廣,以手術科室為主，占總例數的43.28%，非手術科室、操作科室占一定比例。

2.2 病案患者信息

年齡及病種構成趨于年輕化，小于30歲者8名,占11.94%；30～45歲者13名,占19.4%；大于45歲者46名,占68.66%，其中大于60歲者24名，比例接近一半。數據表明仍然以老年患者醫療糾紛居多，但中青年比例在增多，說明糾紛病案有年輕化趨勢。手術病種34名,占50.75%，表明糾紛集中在手術科室，多為骨科、婦科、腫瘤科等疾病。

2.3 醫務信息

正高20名,占29.85%；副高18名,占26.87%；中級23名,占34.33%；初級6名,占8.96%。這其中相當一部分為初中級職稱人員，在臨床工作中承擔大量的日常診療工作，同時承擔多病案書寫。無論是在精力或者專業，有一定的局限性。

2.4 引發或加劇醫療糾紛的病案管理缺陷

2.4.1 病案所有權歸屬問題 病案是醫療機構在從事醫療活動中產生的科學技術記錄，屬知識產權，其所有權應屬醫療機構所有。但多數患者認為病案是記載個人疾病診療情況的資料，屬于個人隱私，理當歸患者本人所有。因此，醫患雙方在病案歸屬權的問題上容易引發糾紛或者在已發生糾紛的情況下予以加劇。

2.4.2 病案保管問題 出現病案缺頁、丟失、損壞將不利于醫患糾紛的解決，進而嚴重影響醫院管理。

2.4.3 病案借閱復印問題 工作中，多數患者并不知曉相關的衛生法律政策，往往要求復印全部病歷資料或要求復印超出法律規定范圍的資料，易引起醫療糾紛。

2.4.4 病歷書寫問題 ①信息修改不規范。出現書寫錯誤，但沒有按照規范格式予以修改，存在安全隱患。特別是在涉及訴訟或者鑒定過程中，患方對于病案真實性的質疑。

②知情同意告知文書存在缺陷。告知內容書寫過于籠統，未將可能發生的風險情況完整介紹，患方認為醫方未盡告知義務，侵犯患方知情同意權。或出現手術術式、部位、麻醉方式等改變，病案資料卻未予體現，在法律解釋中，無法證明醫方已盡告知義務，并取得患方知情同意，對醫方極為不利。

③記錄完成不及時。首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8 h內完成。入院記錄、首次病程記錄未在規定時間內完成。上級醫師查房記錄未及時審簽，階段小結記錄、轉科記錄未在規定時間內完成。

④醫療文書未簽名或為他人代簽。如知情同意書，出現患者本人或者授權委托人無簽名。或者患方簽署，但醫生未予簽名。這在醫療鑒定及法律訴訟中，法院可推定醫方未盡到義務，需承擔相應責任。更有甚者，因前期知情告知書未簽名，患方已復印相關記錄，后期質控予以補充記錄。患方以前后記錄不一為由，質疑病案真實可靠性，對于醫方極為不利。

3 結論及建議

通過此次調查,對于病案管理中存在問題，建議通過如下措施提高醫院管理。

3.1 強化病案過程管理，實現即時重點監測

病案從書寫、歸檔、整理、裝訂、上架再到借閱，是連續的過程。加強病案管理，就要對每一個環節高度重視，做到規范。在臨床病案的書寫階段，其真實性、完整性與及時性是監管重點。當病案正式歸入病案管理部門時，它的整理、裝訂、上架等就成為工作重心。后期的保管、借閱工作，則需要依靠保管條件、規章制度等多方面綜合因素完成。

①在國外，不同國家對病案所有權和使用權有不同的法律法規，如美國，已有半數以上的州，在立法中保障了病人請求出示病案資料的權利，病案所有權正過渡到為醫患雙方共同所有，醫療機構擁有病案的保管責任，病案在任何情況下必須得到病人同意才能使用。

②我國目前尚無法律對病案所有權作出明確規定。在醫患糾紛中病案產生的相關問題，如病案歸誰所有一度成為醫患雙方爭論的焦點。

衛生部《醫療機構病歷管理規定》中明確規定醫療機構有權保管和保存病歷，患者可以復制病歷。《醫療事故處理條例》第十條、第十六條明確規定了患者可以復印及不可復印的病案內容。從上述規定可以看出《條例》允許患者對客觀性病歷資料復印，保障其知情權，但病案的所有權不歸患者所有[4]。

在病案資料的形成過程中，保管非常重要，包括在臨床記錄過程和歸入檔案室后的保管。記錄過程中因病歷資料的即時性，醫護人員需要在病案中予以書寫并核對執行，該階段主要依賴臨床醫務人員。患者出院后，其病案資料轉入檔案室予以保管，從收集、整理、裝訂到上架，都需要執行嚴格程序，確保病案資料的完整、客觀。由此，病案保管環節的重要性不言而喻，其形成必須依照《病歷書寫基本規范》完成,要符合法律依據和法律效力[5]。

病案作為科研、教學、保險報銷等相關憑據，醫療機構根據相關衛生法律法規制定了相應的規章制度，允許借閱、復印，并明確了借閱復印需要的手續及流程。

我國學者王麗紅和師亮調查研究指出，在未攜帶有效身份證件的人員當中，有68%的人不知道醫療機構病案管理制度的相關內容[6]。容易因病案復印問題引起糾紛[7]，應加大宣傳力度。

3.2 強化院、科質控監管體系，執行病案書寫規范，積極防范醫療糾紛，提高醫院管理水平

建立多級病案質控監管體系，以醫院病案管理委員會為主，負責病案質量的總體規劃與監管，提出符合醫院管理要求的方案。在委員會監督下，科室具體抓病案質量落實，以小組為單位，并形成持續反饋。

3.3 加強思想教育，健全法律意識，重視病案保護，依法管理病案

隨著相關衛生法律法規完善，病案作為法律文書的屬性愈來愈強。部分臨床醫師缺乏責任心，對病案的書寫重視程度不夠，導致書寫延遲，字跡潦草，甚至錯誤填寫等現象頻發，降低了病案質量，為醫療糾紛埋下隱患。因此，加強臨床醫師思想教育，強化法律意識，依法管理病案,守法利用病案,才能更好地適應法律需要,防范醫療糾紛的發生。

[1]符曉波.中國醫生糾結醫患糾紛[N].常熟日報,2013-12-13.

[2]季宏波,呂修林,馬巍,等.病案信息的開發與利用[J].中國病案,2008,9(9):5.

[3]魏亮瑜,孫鵬程,趙學英,等.新版《醫療機構病歷管理規定》實施后病案保管問題的探討[J].中國病案,2014,15(6):4-6.

[4]林秋香,陳璇,雷秀英.試論病案所有權的歸屬[J].中國病案,2004,5(9):4-5.

[5]曹陽.醫院病案管理的改進措施[J].中國病案,2012,13(2):10-11.

[6]王麗紅,師亮.病案管理對醫患關系的影響[J].中國病案,2009,10(3):8-9.

[7]王成建.基于病案管理視角的醫療糾紛防范研究[J].中國醫藥指南，2013，11（22）:748-750.