威海市立醫院兩院區病案一體化管理探索

初紅威海市立醫院病案科，山東威海　264200

威海市立醫院兩院區病案一體化管理探索

初紅
威海市立醫院病案科，山東威海264200

[摘要]①隨著醫療改革的不斷深入以及醫療市場的逐漸多元化，病案的規范化、信息化、精細化、科學化管理已經成為現代醫院管理的必然趨勢。②病案信息管理作為醫院信息管理的重要組成部分，已成為醫院決策、精細化科學管理的基礎，充分利用現代化技術提高管理水平和病案信息的利用，為醫院經營管理提供依據。目前該院已實施了兩院區病案信息一體化管理的模式。③較實行兩院區一體化管理前，實行后，工作效率明顯提高，且勞動強度有所降低。另外，施行后，病案質控管理目標、標準統一，統計數據完整性、準確性提高。

[關鍵詞]病案管理；一體化；管理；病案信息管理

病案信息管理作為醫院信息管理的重要組成部分，已成為醫院決策、精細化科學管理的基礎，充分利用現代化技術提高管理水平和病案信息的利用，為醫院經營管理提供依據。目前該院已實施了兩院區病案信息一體化管理的模式。經過一段時間的運行和實踐，在工作中取得了一些成效，現報道如下。

1　一體化管理思路

以病案管理科學化為主導思想，堅持兩院區逐步規范化、信息化、精細化、科學化管理的原則。重點落實基礎性工作，以“病案信息化管理、病案首頁信息質量、疾病分類質量”為工作重點，逐步提升病案管理整體水平，確保醫院改革順利進行。兩院區病案科圍繞著等級評審條款標準逐步規范、細化管理，扎實做好基礎性工作，尋求切實可行工作方案，以兩院區病案管理信息化為切入點，逐步提高管理與服務水平[1]。

①兩院區病案管理整體工作逐步同質化。以等級評審條款為抓手，逐條梳理兩院區不規范日常工作。請信息科協助加快兩院區病案信息化步伐，電子病歷系統規范統一，力爭我院提取的數據真實、有效。病案科做好基礎性工作，加大首頁審核工作力度，確保數據能如實反映出該院整體醫療水平。

②病案科負責總院及兩院區日常管理制度建設，制定相關標準和規范，總院及分院工作人員輪轉交流，促進各項管理工作持續改進。

2　一體化管理實施方法

依據兩院區病案科目前開展工作，進行規范統一崗位職責、工作流程、工作標準、工作制度。針對兩院區病案科未開展的工作，系統梳理、逐步解決、層層落實。具體分為三組五項具體工作：日常管理組，回收整理、復印借閱；疾病分類組；終末質控組，大項篩查抽檢質控。其職責與實施方法如下。

2.1日常管理組

主要職責：病歷回收、整理、裝訂、借閱、復印、歸檔工作。科主任、組長負責科室內部質量控制管理工作，定期指導兩院區實際工作。

①回收整理工作，規范統一回收整理管理流程，嚴格執行72 h回收制度，按時催交拖欠病歷，充分利用信息系統監控各院區病歷歸檔情況，及時匯總各臨床科室三日歸檔數據，每月院內網通報分析各科室三日歸檔率達標情況。按病案科對臨床科室月考核標準量化打分，統一納入月績效管理。質控合格病歷按操作流程如期歸檔保存[2]。

②復印借閱工作，嚴格執行法律法規，為有借閱資格的人員提供各種病案借閱服務。為出院患者、公檢法及律師提供復印病案服務。信息管理工作上，請信息科協助解決兩院區系統同步等問題[3-5]。根據借閱制度網上按流程辦理借閱手續。提效能，減輕工作強度。強化優質服務理念，以本崗位應有的形象和態度，認真、仔細地做好工作，熱情、耐心接待申請病案復印人員，逐步提升服務質量。

2.2疾病分類組

主要職責：國際疾病分類與手術操作分類編碼工作；首頁信息完整性審核工作；科研數據檢索工作；國際疾病分類專業知識院內培訓工作。科主任、組長負責科室內部質量控制管理工作，定期指導兩院區實際工作[6-8]。

①為了提高病案首頁填寫的質量和醫療數據統計的及時性。改進兩院區工作流程并進行培訓，病案首頁填寫質量控制前置。首頁審核工作在終末質量控制環節中分二級質控，一級為：環節質控，即病案首頁電子版出院24 h內提交審核，病案科編碼、審核首頁通過后臨床方可打印；二級為：72 h歸檔紙質版病案首頁審核，通過流程改進保證紙質病案首頁的規范性和醫療統計數據生成的及時性[9-10]。

②科室內部加強兩院區疾病分類質量監管、培訓工作。每周一次編碼員集中討論學習。重點討論日常質檢發現錯誤編碼，針對錯碼疾病分類章節進行編碼規則等方面討論學習。匯總疑難問題定期請教上級老師。組織科室人員積極參加培訓班，目前總院及兩院區通過“疾病分類與手術操作分類編碼技能考試”人員達到8名，通過“疾病分類與手術操作師資考試”人員1名。科室營造了良好的學習氛圍，提高了編碼員的工作熱情。有效提升了整體的編碼水平。

2.3終末質控工作

主要職責負責歸檔病歷大項篩查工作、抽檢評價、反饋、數據匯總工作。主任醫師專職負責終末病歷書寫質量評價工作。

①大項篩查：該院出院病歷在歸檔上架前進行100%質量篩查工作，篩查內容包括資料完整性、等級評審中涉及終末病案監管指標審核、排列順序、單項否決項等。兩院區既往未開展此項工作，總院以專業知識培訓、崗位輪轉、傳幫帶、定期指導等形式協助開展工作。目前兩院區各項監管指標統一按月匯總反饋臨床。

②病歷質量抽檢工作，每月有專職主任醫師負責對兩院區各科室進行終末病歷質量檢查，每月抽檢病歷存在的問題，及時與書寫醫師溝通，依據抽查結果分析匯總。為便于臨床科室對比監管指標，每月以表格、圖表、PPT多種形式在醫院內網反饋。終末病歷抽檢情況以科室為單位書面形式反饋，反饋內容詳盡，并限期整改學習。依據終末病歷書寫情況量化打分納入臨床月考核。通過不斷改進反饋方式，有效提升了病歷書寫質量，達到質控工作持續改進的工作目的。院級指標甲級病案率全年均達目標值，近3年對比呈上升趨勢。

3　效果

3.1統一規范崗位職責、制度、流程，提高工作效率

在未實施兩院區一體化管理模式時，兩院區管理模式及工作流程不規范，造成重復勞動。通過一體化管理模式的實施，經信息中心一體化改進流程，基本信息實現共享，降低了工作人員的勞動強度。首頁信息審核工作前置，缺陷問題電子版面審核反饋，避免首頁打印后質控返修重復勞動。借閱病歷電子化，醫務人員可通過電子病案系統完成網上借閱病歷流程。

3.2兩院區管理同質化

以前的病案質控管理目標不統一，造成兩院區相互獨立管理，給病案質控管理造成了很大的障礙。醫院實施了一體化管理模式后，統一質控標準，對于兩院區未開展的工作，總院、兩院區工作人員通過輪轉工作崗位、培訓、傳幫帶、月檢查等多種方式同質化管理，月質控數據集中管理集中反饋。保證了統計數據的完整性、真實性和準確性，提高了工作質量。

4　體會

①一體化管理，調動了病案人員的工作學習積極性。一體化管理的實施過程也是人員不斷優化的過程。要從原先的兩院區病案管理獨立工作順利過渡到一體化管理上[11]，首先大家要認識到這是一種管理觀念的更新，是適應新工作模式的需要。其次根據每個人的工作能力和工作態度來分配適合的崗位。當大家意識到傳統的工作模式被取代，要適應新的工作模式，唯一的途徑是認真學習努力工作，學習氛圍在不知不覺中建立起來，同時工作質量也得到了提高。

②一體化管理，是將病案管理工作規范化、科學化、信息化、精細化。病案的寶貴價值需要經過病例群體和病案的群體信息的統計分析才能充分體現出信息資源的使用價值。由此可見，病案一體化管理是有必要也是十分有意義的，隨著管理的不斷完善，它將成為醫院病案工作有序發展的軸心。

③一體化管理，是適應病案事業發展的需要，是一種進步，也是一種必然趨勢，利用最少的人力、物力、把病案管理工作做好，使之更加完善。不斷提高醫院各項工作的效率和質量，促使醫療、科研和教學不斷進步。為領導決策提供信息支持、為醫院管理服務，最終服務于病人，保證醫院和病人的利益，以獲取最大的社會效益和經濟效益。

[參考文獻]

[1]岳紅蝶.醫院圖書、病案、統計信息資源一體化管理模式的探討[J].醫學信息,2011,24(4下旬刊):310-311.

[2]吳超華,羅芬.談醫院信息相關科室的整合[J].中國病案, 2012（9）:48-49.

[3]高樹鵬,岳陽陽.多院區大型醫院病案管理存在問題與解決方案[J].中國病案,2014,15(9):11-13.

[4]顧春山,姜東紅,戚小偉,等.病案管理中相關問題的思考[J].中國病案,2012(12):5-6.

[5]孫巍,王玉珍,馬慧，等.以等級評審為契機，推進醫院病案管理的改進[J].中國醫療設備,2013(9):87-88,123.

[6]于莉,劉寧.淺談數字化病案管理系統在我院的應用[J].中外健康文摘,2013(34):267.

[7] Myjer D, Nicholas T.CCS (Certified Coding Specialist) examination 1995 results [J].Journal of AHIMA/American Health Information Management Association,1996,67(1):66-71.

[8] Jessie, McGowan,William, et al. A cost-consequences analysis of a primary care librarian question and answering service[J]. PloS one,2012,7（3）:e33837.

[9] Melinda A, Wilkins.Factors influencing acceptance of electronic health records in hospitals[J].Perspectives in health information management/AHIMA, American Health Information Management Association,2009.6.

[10] Melanie,Brodnik.Exploratory study of radiology coding in health information management practice[J].Perspectives in health information management/AHIMA,American Health Information Management Association,2009.6.

[11] Scott, MacKenzie.Coders today: where they work, what they earn[J].Journal of AHIMA/American Health Information Management Association,1900，74(7)：20-27.

To Explore the Houses of Weihai Municipal Hospital Medical Record Management District

CHU Hong
Department of Medical Record, the Municipal Hospital of Weihai City, Weihai,Shandong Province, 264200 China

[Abstract]Objective①With the gradual deepening of diversified health care reform and the health care market, the standardization of medical records, information technology, refinement, scientific management has become an inevitable trend of modern hospital management.②medical record information management as an important part of hospital information management, decision-making has become a hospital, fine basis of scientific management, full use of modern technology to improve the level of management and use of medical record information, provide the basis for hospital management. At present, I have implemented a bicameral district hospital medical record information integrated management model.③compared with before the implementation of the integrated management of both houses of area, after practice, working efficiency is improved and the labor intensity decreased. In addition, after the implementation, case management objective quality control, standardization, statistical data integrity, accuracy is improved.

[Key words]Case management; Integrated management; Medical Record Information Management

收稿日期：（2015-03-14）

[作者簡介]初紅（1970.12-），女，山東威海人，本科，主要從事檔案管理。

[中圖分類號]R19

[文獻標識碼]A

[文章編號]1672-5654（2015）06（c）-00101-03