床旁超聲心動圖在兒童心臟重癥監(jiān)護室的應用

萬浩，紀志嫻，劉瑋青島大學醫(yī)學院附屬婦女兒童醫(yī)院心臟中心，山東 青島 266034

床旁超聲心動圖在兒童心臟重癥監(jiān)護室的應用

萬浩，紀志嫻，劉瑋
青島大學醫(yī)學院附屬婦女兒童醫(yī)院心臟中心，山東 青島 266034

床旁超聲心動圖（Emergency Bedside-Echocardiography，EB-Echo）檢查具有簡便、迅速、無創(chuàng)等特點，可以及時了解心臟內結構有無異常，評價心臟收縮、舒張功能，指導臨床治療和評估疾病預后，是危重癥心血管疾病首選的診療手段[1]。近年來，隨著心臟分期手術和介入封堵手術的廣泛開展，EB-Echo越來越受到臨床醫(yī)師的重視，目前已是本院兒童心臟監(jiān)護室的常規(guī)檢查項目。本文總結了本院兒童心臟重癥監(jiān)護室EB-Echo的應用經驗，旨在探討EB-Echo的臨床應用價值。

1 一般資料

2007年7月至今，本院心臟重癥監(jiān)護室患兒1796例，其中男989例，女807例，年齡1h～16歲，平均（2.38±1.29）歲。使用Philips iE 33彩色多普勒超聲診斷儀對患兒進行檢查，內容包括：危重癥患兒的術前診斷、手術效果及心功能的評估、肺動脈壓力的測定、心包和胸腔積液的診斷及穿刺、引導等。

2 結果

EB-Echo檢查發(fā)現(xiàn)異常患兒1094例（60.9%）。其中，術前診斷異常患兒87例，主要異常有：完全性大動脈轉位、完全性肺靜脈異位引流、肺動脈閉鎖、重度肺動脈瓣狹窄、主動脈弓離斷/縮窄合并心內畸形、巨大室間隔缺損合并心功能不等；術后診斷異常患兒1007例，主要異常有：心功能不全、肺動脈高壓、瓣膜反流、胸腔積液、殘余分流、心包積液、殘余梗阻、封堵器移位等。根據(jù)診斷結果對異常患兒及時調整和采取治療措施。

診斷出的異常患兒中，經治療好轉出院者1065例，有效率達97.3%；自動出院者有5例；死亡24例，分別為完全型大動脈換位4例，肺動脈閉鎖5例，肺動脈高壓2例，完全性心內膜墊缺損3例，主動脈弓離斷合并心內畸形2例，完全型肺靜脈異位引流3例，法洛四聯(lián)癥2例，功能性單心室3例。

3 討論

EB-Echo檢查作為常規(guī)超聲心動圖應用的拓展，始于80年代早期，在不干擾搶救過程的前提下可以及時給予明確診斷，為進一步治療提供可靠的依據(jù)，在心臟急癥處理方面普遍為臨床醫(yī)師所推崇。兒童心臟病重癥患者病情變化快，多數(shù)需反復觀察，且其心臟結構和心功能情況也需要進行評估，但大多數(shù)患兒不能配合超聲檢查，需要提前行鎮(zhèn)靜治療，而反復搬動容易使患兒驚醒導致檢查失敗。此外，多數(shù)患兒需要吸氧或帶有多項有創(chuàng)裝置，部分患兒甚至需要機械通氣等輔助治療。EB-Echo檢查可最大限度地避免重癥患兒因脫離氧氣或反復搬動造成的不良后果，第一時間為臨床醫(yī)師提供可靠的診斷信息[2]。

EB-Echo檢查在兒童心臟重癥監(jiān)護室的應用涉及多個方面，對于心包積液、心功能不全或肺動脈高壓較臨床表現(xiàn)和胸片更敏感，筆者建議將EB-Echo作為兒童心臟重癥監(jiān)護室的常規(guī)檢查手段。EB-Echo檢查對于術前病人可以在無創(chuàng)的條件下及時做出明確診斷，評估其心功能狀態(tài)，并對疾病的嚴重程度進行分類；同時，能夠對患者（尤其是發(fā)生不明原因青紫的新生兒）能否進行吸氧治療及時做出判斷。

目前，重癥患兒搶救的一般原則是立即吸入高濃度氧治療，但是對于某些導管依賴型的先心病新生兒來說，吸氧反而會導致其病情急劇惡化，如肺動脈閉鎖和主動脈弓離斷患兒，一旦動脈導管關閉即有生命危險，而氧氣可以促進動脈導管閉合，此時正確的處理方法是立即靜脈泵入前列腺素E1維持動脈導管開放，嚴禁吸氧[3]。而EB-Echo檢查可為完全性大動脈轉位手術時機的選擇提供重要的參考價值。完全性大動脈轉位患兒一般病情危重，早期即可出現(xiàn)頑固性低氧血癥和心功能不全等，生命體征極不平穩(wěn)，一般都收治于心臟重癥監(jiān)護室。室間隔完整的大動脈轉位手術要求患兒手術年齡最好在兩周以內，術前要反復評估其左心室功能和動脈導管等分流情況，以選擇最佳手術時機。若出生后未能及時進行手術，兩周后隨著其肺動脈壓力的生理性下降，患兒左心室可發(fā)生廢用性萎縮，導致室壁變薄、心肌功能減退，此時即需通過超聲反復評估其左心室大小、功能，判斷其能否承擔體循環(huán)后負荷，否則如直接行大動脈轉位手術死亡率高，且需多次搬運患兒到超聲室進行檢查，風險巨大，臨床醫(yī)生和患兒家屬都不能接受。而對于超齡或左室退化嚴重的患兒，必須進行心室鍛煉以達到二期手術目的，此時患兒心肺功能更差，多數(shù)需呼吸機支持，此時EB-Echo基本是唯一的心臟評估手段，可通過連續(xù)觀察左心室各參數(shù)的變化，決定二期手術的最佳時機[4]。

術后許多心臟參數(shù)都是連續(xù)變化的，需要連續(xù)進行監(jiān)測，以指導和評價臨床治療。由于經歷了心臟手術，多數(shù)患兒的血流動力學處于不穩(wěn)定狀態(tài)，不適宜搬動或不能搬動；即使是病情平穩(wěn)的患兒，搬動過程也可能增加患兒手術切口和引流管的刺激性疼痛，進而增加動靜脈置管脫出或堵塞的風險。此時，應優(yōu)先考慮對患兒進行EB-Echo連續(xù)性監(jiān)測。

EB-Echo檢查對臨床意義的重要性主要表現(xiàn)為：① 指導治療并及時評價治療效果：肺動脈高壓是充血類先天性心臟病常見的并發(fā)癥之一，發(fā)病速度快、死亡率高；而EB-Echo可測量肺動脈收縮壓、平均壓，避免創(chuàng)傷性心導管測壓，及時提醒臨床醫(yī)師進行必要的治療，并可對萬他維、波生坦等降低肺動脈高壓藥物的療效做出即時評價[5]。②經胸微創(chuàng)封堵、肺動脈瓣球囊擴張等雜交手術的廣泛開展，將EB-Echo的臨床地位進一步抬高，該類手術需通過EBEcho密切觀察患兒有無封堵器移位、脫落等嚴重并發(fā)癥，隨時注意有無殘余分流、流出道梗阻、嚴重瓣膜反流等異常情況，以評價肺動脈瓣射血情況；③ 通過EB-Echo檢查還可以發(fā)現(xiàn)一些尚無臨床表現(xiàn)的早期并發(fā)癥，如心包積液、胸腔積液等，以及時調整引流管或進行引流，避免發(fā)生心包填塞或呼吸衰竭等嚴重并發(fā)癥，并可引導穿刺及觀察殘余積液量；④ 對于呼吸道癥狀反復發(fā)作或脫離呼吸機困難的患兒，需行EB-Echo排除血管環(huán)壓迫或膈肌麻痹等異常情況。本組病例經EB-Echo指導治療有效率高達97.3%。

4 結語

隨著先天性心臟病多學科交叉診療模式的建立，臨床醫(yī)師均應具備基本的超聲知識，可以隨時對患者進行EBEcho檢查，以盡早發(fā)現(xiàn)心臟病的急癥重癥病例并做出快速決策；超聲醫(yī)師應了解心臟病的病理生理和血流動力學特點，更好地利用EB-Echo指導臨床工作[6-8]。鑒于EBEcho在兒童心臟重癥監(jiān)護室里發(fā)揮著越來越重要的作用，建議醫(yī)院兒童心臟重癥監(jiān)護室制定EB-Echo檢查應急預案，有條件的監(jiān)護室應逐步開展常規(guī)EB-Echo檢查。

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[4] 褚雯．超聲對快速二期大動脈調轉術治療大動脈轉位的臨床研究[J]中國醫(yī)學創(chuàng)新,2012,9(29):30-31．

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[6] 唐紅．超聲心動圖在先天性心臟病多學科交叉診療模式中的應用[J]．實用醫(yī)院臨床雜志,2012,9(5):3-4．

[7] 鄭浩,馮光,王力,等．彩色多普勒超聲心動圖在先天性心臟病診斷中的價值分析[J]．中國醫(yī)療設備,2012,27(8):160-161,134．

[8] 崔蕾,張瑜,張勇,等．超聲診斷胎兒先天性心臟病72例及其應用價值分析[J]．陜西醫(yī)學雜志,2013,42(1):32-33．

Application of Bedside Echocardiography in the Pediatric Cardiac Intensive Care Unit

WAN Hao, JI Zhi-xian, LIU Wei
Heart Center, The Affiliated Women and Children Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao Shandong 266034, China

目的 評價床旁超聲心動圖（EB-Echo）在兒童心臟重癥監(jiān)護室的臨床應用價值。方法 總結并分析自2007年7月至今，本院兒童心臟重癥監(jiān)護室EB-Echo的應用經驗。結果 共應用EB-Echo檢查患兒1796例，檢查內容包括：危重癥患兒的術前診斷、手術效果及心功能的評估、肺動脈壓力的測定、心包和胸腔積液的診斷及穿刺等。應用EB-Echo檢查發(fā)現(xiàn)異常患兒1094例，其中1065例異常患兒經治療后好轉出院。結論 EB-Echo在兒童心臟重癥監(jiān)護室具有重要的臨床價值。

床旁超聲心動圖；重癥監(jiān)護室；危重癥患兒；先天性心臟病

Objective To evaluate the clinical effectiveness of application of bedside echocardiography in Pediatric Cardiac Intensive Care Unit. Methods The application experiences of EB-Echo (Emergency Bedside-Echocardiography) in Pediatric Cardiac Intensive Care Unit since July 2007 had been summarized and analyzed. Results A total of 1796 cases were examined through EB-Echo, including preoperative diagnosis of critically-ill children, assessment of surgical results and cardiac functions, measurement of the pulmonary artery pressure, diagnosis of pericardial and pleural effusion and guidance for puncture. Among all the cases, 1094 cases were identified by EB-Echo as abnormal children; 1065 cases abnormal children were treated back to normal and discharged from the hospital. Conclusion The EB-Echo was of great clinical significance in Pediatric Cardiac Intensive Care Unit.

bedside echocardiography; intensive care unit; critically-ill children; congenital heart diseases

R541

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.04.036

1674-1633(2015)04-0115-02

2014-02-17

作者郵箱：wanhao2002@sina．com