兒童血培養病原菌分布及耐藥性分析＊

伍云霞，湯麗艷，鄭玉強，張 群

（重慶醫科大學附屬兒童醫院檢驗科／兒童發育疾病研究教育部重點實驗室／兒科學重慶市重點實驗室／重慶市兒童發育重大疾病診治與預防國際科技合作基地，重慶400014）

敗血癥是常見的、嚴重的細菌感染性疾病，是由病原菌或條件致病菌侵入血液循環，生長、繁殖并產生毒素所致。小兒敗血癥病情復雜，進展迅速，臨床表現有時并無特異性，且在嚴重感染發病程度及抗感染治療方面也有其特殊性，因此其發病率及病死率均較高。血培養是檢測血液標本中有無病原菌的常用方法。血培養陽性是確診敗血癥的重要依據，對培養獲得的病原菌進行鑒定及藥敏分析是及時診治敗血癥的前提。然而，敗血癥病原菌構成比隨年代不同而有所變遷，以往常見的致病性較強的病原菌，如金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、傷寒沙門菌等，如今所占比例明顯減少，而內源性低毒力條件致病菌的檢出率則呈明顯上升趨勢。同時，不同地區血培養病原菌的分布存在一定的差異，耐藥性也有顯著變化，因此常導致經驗性治療失敗。本研究對2 107例兒童血培養陽性標本進行了統計分析，旨在了解近幾年來兒童血培養陽性標本中的病原菌種類及耐藥性。現將研究結果報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 2009年1月1日至2013年12月31日重慶醫科大學附屬兒童醫院門診及住院患兒送檢的血培養標本共計36 636份，分離獲得病原菌2 107株。

1.2 儀器與試劑 BACTEC9240全自動血培養儀、Phoenix100自動微生物鑒定儀及配套的樹脂兒童血培養瓶、細菌鑒定藥敏卡均購自美國BD公司。藥敏紙片購自英國OXOID公司。ATB FUNGUS3真菌藥敏條購自法國生物梅里埃公司。細菌分離培養平板購自重慶龐通公司。質控菌株金黃色葡萄球菌 ATCC25923、糞腸球菌 ATCC29212、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853購自衛生部臨床檢驗中心。

1.3 方法

1.3.1 標本采集 患兒高熱或寒戰時無菌操作采靜脈血1～3mL，注入樹脂兒童血培養瓶，置BACTEC9240全自動血培養儀中進行培養。

1.3.2 病原菌培養與鑒定 血培養儀提示陽性的標本及時轉種血平板及巧克力平板，同時作涂片染色檢查；血培養儀提示為陰性的標本在培養至7d時隨機盲種。采用Phoenix100自動微生物鑒定儀對分離的病原菌進行鑒定。

1.3.3 藥敏實驗 參照《全國臨床檢驗操作規程（第3版）》采用紙片擴散法和E.test法進行細菌藥敏實驗檢測。采用ATB FUNGUS3真菌藥敏條進行真菌藥敏實驗檢測。

2 結 果

2.1 不同科室標本血培養病原菌的檢出率 血培養病原菌檢出率最高的科室是血液病房，其次為重癥監護病房，檢出率分別為11.72%和10.91%。各臨床科室血培養病原菌檢出率見表1。

2.2 血培養病原菌菌種分布 36 636份血培養標本共檢出病原菌2 107株，陽性率為5.75%。其中，革蘭陽性菌1 413株（67.06%），革 蘭 陰 性 菌 626 株 （29.71%），真 菌 68 株（3.23%）。主要分離菌種為凝固酶陰性葡萄球菌（CONS）925株（44.03%），其次是大腸埃希菌196株（9.33%）、金黃色葡萄球菌136株（6.46%）、肺炎克雷伯菌121株（5.74%）、腸球菌屬104株（4.94%）、肺炎鏈球菌72株（3.42%）、沙門菌屬57株（2.71%）和銅綠假單胞菌 42株（1.99%），其他菌種占21.38%。

2.3 主要革蘭陽性球菌耐藥性 主要的革蘭陽性球菌對青霉素、紅霉素、克林霉素耐藥率高，但對萬古霉素和利奈唑胺敏感。共檢出36株耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）和823株耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS），其耐藥率分別為27.21%、88.97%。主要革蘭陽性菌的耐藥率見表2。

2.4 主要革蘭陰性菌耐藥性 革蘭陰性菌對氨芐西林和一代頭孢類菌素耐藥率普遍較高，最敏感的藥物是碳青霉烯類。大腸埃希菌對美洛培南和亞胺培南的耐藥率為0.00%，肺炎克雷伯菌對美洛培南和亞胺培南耐藥率分別為9.92%、11.57%。主要革蘭陰性菌耐藥率見表3。

表1 各臨床科室血培養病原菌檢出率

2.5 真菌耐藥性 除葡萄牙假絲酵母菌和季也蒙假絲酵母菌對兩性霉素B天然耐藥外，其余檢出的真菌均對兩性霉素B和5－氟胞嘧啶敏感，對氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑不同程度耐藥。主要真菌的耐藥率見表4。

表2 主要革蘭陽性菌的耐藥率（%）

續表2 主要革蘭陽性菌的耐藥率（%）

表3 主要革蘭陰性菌耐藥率（%）

表4 主要真菌的耐藥率（%）

3 討 論

本院近5年兒童血培養陽性率為5.75%，略低于國內外的相關報道，其原因可能與采血量、檢測次數、采血時間等因素相關［1－5］。在檢出的病原菌中，革蘭陽性菌占67.06%，其中以CONS最多，占43.94%；革蘭陰性菌占29.71%，其中以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、沙門菌屬、銅綠假單胞菌為主；真菌占3.23%。這說明CONS是兒科血培養檢出的主要病原菌，與近年來全國其他地區相關報道相似［2］。雖然CONS是一類條件致病菌，但由于兒童免疫功能發育不全，較易受到此類細菌侵襲，因此近年來CONS越來越受到兒科臨床醫師的關注和重視。本研究結果還顯示，血液病房和重癥監護病房血培養陽性檢出率相對較高，這可能與上述病房的患兒大多自身免疫力低下，更易受CONS等條件致病菌侵襲有關。因此臨床應加強這些病房患兒的監護。

本研究顯示，常見革蘭陽性菌對青霉素的耐藥率大于98%，與國內類似研究報道相似，但高于國外相關報道［4－5］。這可能與國內、外處方用藥習慣不同相關。本研究未檢出耐萬古霉素革蘭陽性菌。MRCNS檢出率為88.97%，耐藥率高于其他地區，提示本院患者 MRCNS感染嚴重［2－3，6－7］。目前，國內治療MRCNS引起的敗血癥首選萬古霉素，為了防止耐萬古霉素葡萄球菌的出現，應監控此類細菌的耐藥性，嚴格控制萬古霉素的使用。本研究中，MRSA檢出率為27.21%，低于深圳、南京地區，但高于上海地區［6－7］。MRSA是醫院感染的常見病原菌，應防止其暴發流行和加強院感監測。本研究顯示，腸球菌屬對氨芐西林、青霉素的耐藥率均大于60.00%，對大環內酯類的耐藥率大于75.00%，但對糖肽類抗菌藥物敏感性較高，提示治療重癥腸球菌感染時，可考慮采用糖肽類藥物。肺炎鏈球菌除對糖肽類敏感外，對左旋氧氟沙星敏感率大于90.00%。與其他革蘭陽性菌相比，肺炎鏈球菌對青霉素的耐藥率偏低，為18.06%，但對大環內酯類紅霉素耐藥率偏高，為98.61%，提示臨床治療時不宜選擇大環內酯類作為經驗性用藥。

革蘭陰性桿菌對亞胺培南、美洛培南敏感率均較高，對氨芐西林普遍耐藥。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對β－內酰胺類藥物耐藥率較高。非發酵菌對阿米卡星、亞胺培南的敏感率均大于70.00%，嗜麥芽窄食單胞菌對復方磺胺甲噁唑和左旋氧氟沙星敏感，耐藥率小于5.00%。雖然革蘭陰性菌引起的敗血癥發病率低于革蘭陽性菌，但前者的耐藥菌株并不少見。本研究從血培養陽性瓶中分離出的196株大腸埃希菌中，其中產超廣譜β－內酰胺酶（ESBLs）菌株102株，占52.04%，高于南京、上海地區［7－8］。由于產ESBLs菌株的多重耐藥基因位于質粒中，多重耐藥性容易在不同細菌間傳遞，因此不僅需要根據藥敏實驗結果選擇有效的抗菌藥物，還應加強消毒隔離工作，防止病原菌播散。

在本研究中，真菌的檢出率為3.23%，略低于綜合性醫院［9－10］。除天然耐藥菌株外，本研究未發現耐兩性霉素B酵母樣真菌，因此兩性霉素B仍是治療真菌感染的有效藥物之一。本研究檢出的酵母樣真菌對5－氟胞嘧啶、氟康唑、伊曲康唑的耐藥率低于類似文獻報道［8］，但真菌是醫院感染的重要病原菌，且引起的敗血癥患者病死率高，因此應警惕耐藥株的出現，防止院內感染的發生。

總之，革蘭陽性菌是本院患兒血培養的主要病原菌，大部分病原菌對常用抗菌藥物耐藥率較高，應重視血培養病原菌檢測及耐藥性分析，根據藥敏特性個體化選藥，避免盲目使用廣譜抗菌藥物，以減緩和控制多重耐藥菌株的產生，同時提高治愈率。

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