腰穿與腰大池引流結合鞘內注射萬古霉素治療高血壓性腦出血開顱術后顱內感染的臨床療效

腰穿與腰大池引流結合鞘內注射萬古霉素治療高血壓性腦出血開顱術后顱內感染的臨床療效

李奕鋒閆世軍韓越楊王一楠關文明

(吉林大學第二醫院，吉林長春130041)

摘要〔〕目的比較腰椎穿刺與腰大池引流結合鞘內注射萬古霉素治療高血壓性腦出血(HICH)患者開顱術后顱內感染的療效。方法選取該院2010年9月至2014年3月HICH開顱術后發生顱內感染患者40例，將采用腰椎穿刺并鞘內注射萬古霉素治療的患者作為A組，共19例，將采用腰大池引流并鞘內注射治療顱內感染的患者作為B組，共21例，均按照顱內感染常規治療進行基礎治療，A組每12 h行腰椎穿刺放出感染腦脊液40 ml，完成后鞘內注射萬古霉素濃度為4 mg/ml生理鹽水混合液5 ml；B組每12 h向引流管內注入萬古霉素濃度為4 mg/ml生理鹽水混合液5 ml，夾閉引流管2 h后打開引流管進行引流，每24 h視腦脊液壓力控制引流量在150～250 ml，拔管后若感染未被完全控制可視患者具體情況行腰穿鞘內給藥治療。結果腦脊液培養結果陽性 A組中表皮葡萄球菌感染2例、屎腸球菌感染1例，B組中表皮葡萄球菌感染4例、鮑曼不動桿菌感染2例；B組治愈率明顯高于A組，B組治療時間明顯短于A組；B組腰部疼痛比例明顯低于A組(均P<0.05)。結論采用腰大池引流結合鞘內注射萬古霉素治療HICH患者開顱術后顱內感染操作簡便，效果確切，不良反應少，臨床應用價值有待進一步觀察。

關鍵詞〔〕顱內感染；開顱手術；腰椎穿刺；腰大池引流；鞘內注射

中圖分類號〔〕R181.3+2〔文獻標識碼〕A〔

通訊作者：關文明(1963-)，男，教授，主任醫師，主要從事功能神經外科研究。

第一作者：李奕鋒(1986-)，男，碩士，主要從事功能神經外科研究。

顱內感染嚴重者治療效果不理想可導致長期昏迷甚至死亡。大劑量靜脈注射抗菌藥物是傳統、主要的治療方法，但因血腦屏障的存在，不僅控制顱內感染效果欠佳，且亦增加患者發生條件致病菌，甚至耐藥菌感染的危險。本文對因高血壓性腦出血(HICH)而行開顱手術后發生顱內感染的患者，分別采用腰椎穿刺和腰大池引流結合鞘內注射萬古霉素治療，效果良好。

1資料與方法

1.1一般資料選取本院2010年9月至2014年3月因HICH而行開顱手術后，發生顱內感染的患者40例。將采用每12 h行腰椎穿刺結合鞘內注射萬古霉素治療的患者作為A組，共19例，其中男10例，女9例，年齡36～68〔平均(55.2±8.9)〕歲；將采用留置腰大池引流管，結合每12 h鞘內注射萬古霉素治療顱內感染的患者作為B組，共21例，其中男10例，女11例，年齡40～64〔平均(53.3±6.2)〕歲。

1.2方法所有患者術后均常規行營養神經、脫水、控制血壓等藥物支持治療，確診顱內感染發生后，對于腦脊液培養，結果陽性患者，給予相應感染菌敏感抗菌藥物進行治療，培養結果為陰性者暫給予經驗性廣譜抗菌藥物治療，確認病原菌后改用相應敏感抗菌藥物。A組患者每12 h行腰椎穿刺放出感染腦脊液40 ml，完成后鞘內注射萬古霉素濃度為4 mg/ml生理鹽水混合液5 ml；B組每12 h經引流管鞘內注入萬古霉素濃度為4 mg/ml生理鹽水混合液5 ml，夾閉引流管，待2 h后打開引流管進行引流，每24 h視腦脊液壓力控制引流量在100～250 ml，每次引流管留置時間通常≤7 d，拔管后若感染未被完全控制可視患者具體情況行腰椎穿刺鞘內注射萬古霉素治療。

1.3療效觀察治愈：感染被完全控制，臨床癥狀完全消失，體溫降至正常水平，外周血以及腦脊液化驗結果未見明顯異常；有效：感染被部分控制，患者所表現的臨床癥狀明顯好轉，體溫降至正常水平，外周血及腦脊液樣本化驗結果明顯好轉；無效：連續用藥3 d后感染完全未被控制，臨床癥狀無明顯改善或加重，體溫不變或有所上升，外周血及腦脊液樣本化驗結果無明顯好轉或有加重趨勢。

1.4統計分析采用SPSS18.0軟件進行t和χ2檢驗。

2結果

2.1腦脊液培養結果A組中表皮葡萄球菌感染2例、屎腸球菌感染1例，B組中表皮葡萄球菌感染4例、鮑曼不動桿菌感染2例。

2.2兩組患者療效比較A組治愈13例，有效6例，治愈率為68.42%；B組治愈20例，有效1例，治愈率為95.23%，B組的治愈率明顯高于A組(χ2=4.969，P<0.05)。A組有效治療時間5～11 d，平均(8.3±2.1)d；B組置管時間4～7 d，有效治療時間4～11 d，總有效治療時間(5.5±1.5)d，引流管拔除后采用腰椎穿刺鞘內注射藥物(0.2±0.9)d。B組的有效治療時間明顯短于A組(t=4.734，P<0.05)。

2.3不良反應治療期間無癲癇發作或神經根刺激征患者。治療過程B組腰部疼痛比例(3例，14.29%)明顯低于A組(11例，57.89%)(χ2=8.338，P<0.05)。A組無不良反應8例，B組18例。

3討論

開顱行血腫清除術是治療HICH常規有效的手術術式，手術時間長(>4 h)是開顱術后感染的高危因素〔1〕，相對開放性顱腦損傷手術治療，此類患者術前無明顯外源性顱內感染機會。據國外文獻〔2〕報道手術后顱內感染發生率為2.6%～30.0%，死亡率為27.4%～39.2%。在國內，顱內感染發生率2%～18%，由于很多抗生素難以通過血腦屏障，臨床治療困難，是神經外科術后常見的并發癥之一〔3〕，故對于開顱術后發生顱內感染的患者應積極進行抗感染治療。近年來國內文獻報道開顱術后顱內感染以G+球菌為主，病原菌分布相對集中〔4〕，目前臨床上針對表皮葡萄球菌此類G+菌，應用萬古霉素控制感染效果較好〔5〕，故對于HICH患者術后發生顱內感染，建議確診后早期足量應用萬古霉素加以控制。

通過腰椎穿刺途徑鞘內注射藥物可避免血腦屏障對藥物的過濾作用，從而通過較小劑量的藥物，達到較高的局部藥物濃度，可顯著增強控制感染的效果〔6〕。與傳統靜脈注射療法相比，鞘內注射對顱內感染患者的療效更佳〔7〕。故針對經外周靜脈給藥抗感染治療效果不理想患者，此方法增加給藥途徑并能達到控制感染的治療目的。采用腰椎穿刺結合鞘內注射藥物的缺點在于需行多次穿刺操作，對患者而言造成了額外的痛苦；局部皮膚經多次穿刺后容易形成局部瘢痕，嚴重可形成局部炎癥；穿刺過程腦脊液引出量局限，腦脊液循環更新差。采用腰大池引流的優點有以下幾個方面：(1)一次留置引流管，可多次進行腦脊液留取化驗及鞘內給藥，操作方便。(2)通過控制引流量，刺激機體腦脊液更新。(3)通過腰椎置管監控顱內壓力。但應用腰大池引流時要注意以下幾點：(1)避免引流管引流不暢時導致患者高顱壓發生。(2)引流管直徑較細，感染腦脊液中的蛋白含量增加，其中有可能存在菌苔或殘渣，這些物質均有堵管風險。(3)避免引流速度過快，引流量過多，顱內壓驟變有發生顱內血腫甚至腦疝的危險〔8〕。本研究結果表明兩種方法治療HICH開顱術后發生的顱內感染均有效，所用治療時間明顯更短。采用鞘內注射萬古霉素最常見不良反應是神經根刺激癥狀及癲癇發作，推測主要原因是萬古霉素濃度過高，單次鞘內注射萬古霉素濃度控制在10 mg/ml，無明顯神經根刺激癥狀及癲癇發作〔9〕，考慮樣本量較小，故本研究中將萬古霉素濃度控制在4 mg/ml，分2次鞘內注射。

4參考文獻

1練曉文，侯春艷.開顱術后顱內感染的相關因素探討及對策〔J〕.中國臨床神經外科雜志，2011；18(4)：197-200.

2Molhnan HD，Haines SJ.Risk factors for postoperative neurosurgical wound infection.a case-control study 〔J〕.J Neurosurg，1986;64(6)：902.

3姚國杰，徐國政，龔杰，等.開顱術后顱內感染的危險因素及防治措施〔J〕.中國臨床神經外科雜志，2009;14(9)：532.

4王德璽，吳謙，譚鑫，等.顱腦手術后顱內感染流行病學調查的Meta分析〔J〕.華西醫學,2011;28(10):1530-4.

5徐波，李維平.萬古霉素鞘內注射治療開顱術后顱內感染療效探討〔J〕.中國感染控制雜志，2010;9(5)：361-3.

6Hoen B，Duval X.Clinical practice.Infective endocarditis 〔J〕.N Engl J Med，2011;368(15)：1425-33.

7田宇峰.38例鞘內注射法在顱內感染治療中的效果研究〔J〕.中國民康醫學，2011;23(21)：57-9.

8陳德，黎亮，楊俊，等.腰大池持續引流并鞘內注藥治療開顱術后顱內感染26例臨床分析〔J〕.實用醫院臨床雜志，2012;9(4)：183-4.

9章國軍，何民.腰穿與腰大池引流結合鞘內注射治療開顱術后顱內感染的臨床效果比較〔J〕.中華醫院感染學雜志，2014;24(2)：444-6.

〔2014-05-12修回〕

(編輯李相軍)