從肝論治糖尿病腎病兼證*

汪 超，周 蘭，姚詩清，陳 莉，孫 濤，柳 雯

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，安徽蚌埠 233004)

從肝論治糖尿病腎病兼證*

汪 超1，周 蘭2△，姚詩清3，陳 莉3，孫 濤3，柳 雯3

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，安徽蚌埠 233004)

糖尿病腎病兼證從肝論治是以肝的生理功能、特性及肝與其他臟腑的關(guān)系為理論基礎(chǔ)，闡述肝與糖尿病腎病兼證發(fā)生發(fā)展過程的關(guān)系和作用，在臨床中把從肝論治用于治療糖尿病腎病兼證，使患者蛋白尿、視物模糊、水腫、便秘、心悸的癥狀和體征得以改善，從而達到治療目的。糖尿病腎病兼證從肝論治有確實的理論依據(jù)，符合中醫(yī)理論特點，并與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究結(jié)論相吻合，治療糖尿病腎病兼證療效顯著。

糖尿病腎病;兼證;從肝論治;治療

糖尿病腎病(Diabetic Nephropathy，DN)屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”、“水腫”、“尿濁”等范疇，從肝論治消渴及其兼證可以追溯到《靈樞·本臟》“肝脆剛善病消癉易傷”，明確了消渴病與肝的關(guān)系。故就DN兼證的一些常見癥狀及實驗室表現(xiàn)從肝論治如下。

1 蛋白尿

DN的蛋白尿出現(xiàn)于糖尿病3～5年后，不治漸發(fā)展為腎衰。腎病日久，失于固攝，水液精微混雜而下，故出現(xiàn)蛋白尿。蛋白尿中“蛋白”屬于中醫(yī)“精微”范疇，宜藏不宜泄。肝主疏泄、藏血，喜條達惡抑郁［1］。肝失疏泄則脾運化失司，水濕停聚，化源不足，清陽不升，脾氣失于統(tǒng)攝精微，精微下注，形成蛋白尿。若肝疏泄太過，下趨于腎，腎封藏失職，精微下泄，即致蛋白尿。

案1:某女，40歲，糖尿病史15年，糖尿病腎病3年。癥見面黃、神疲乏力、口苦、納少腹脹、抑郁、便溏、舌紅少津苔薄、脈弦細。尿常規(guī)化驗?zāi)虻鞍?++)，尿白蛋白排泄303 mg/24 h，腎功能正常。肝失疏泄、膽汁不循常道故口苦。土虛木乘、肝郁則脾虛，脾主四肢，脾虛則乏力。脾不運化則納少腹脹、便溏。中醫(yī)診斷消渴、下消(肝郁脾虛)，治宜疏肝益氣健脾、補腎填精。方以白術(shù)芍藥散合參芪地黃湯加山藥30 g、黃精15 g、菟絲子20 g、香附10 g、潼蒺藜10 g。藥后半月癥狀減輕，此后加減繼服半年，復(fù)查尿蛋白轉(zhuǎn)陰。

分析:消渴日久，耗氣傷陰致氣陰兩虛，漸五臟陰陽虧虛。蛋白尿的根本原因主要在于肝脾腎三臟虧損、精氣外泄，故應(yīng)益氣健脾、疏肝固腎。方中參芪地黃湯健脾益氣、補腎填精;柴胡、白芍、潼蒺藜、香附等疏肝養(yǎng)肝。“肝腎同源”，母子相生，肝藏血，腎藏精，精與血相互資生，腎精充足，肝血得以滋養(yǎng);肝血充盈，血可化精，腎精得以充滿。

2 視物模糊

糖尿病性視網(wǎng)膜病變(Diabetic retinopathy，DR)是糖尿病眼部并發(fā)癥，可引起視物模糊，中醫(yī)稱“視瞻昏渺”或“雀目”。肝開竅于目，肝藏血，腎藏精，精血同源，肝腎同源，故消渴日久，肝腎俱虛，精血不能上榮于目;或因心境愁郁，內(nèi)火自燃灼津，血稠成瘀;或因精血虛少，因虛致瘀。后期陰損及陽，氣虛致陽虛，陽虛寒凝血瘀，瘀血內(nèi)停，目絡(luò)阻滯是本病的基本病機。

案2:某男，51歲，糖尿病史12年，糖尿病腎病5年。癥見眼澀、視物昏蒙、煩熱、腰酸、舌紅苔薄、脈細微。患者久患消渴肝腎兩虛，腎陰虧虛，水不涵木，肝陰亦虛，肝腎陰虛，腰失所養(yǎng)則腰酸。肝開竅于目，肝陰虛、腎陰不足則肝陽上亢，不能榮養(yǎng)雙目，見眼澀、視物模糊。中醫(yī)診斷消渴、雀盲(肝腎陰虛)，治宜補腎柔肝、填精養(yǎng)血明目，方以柴胡疏肝散合杞菊地黃湯加白術(shù)15 g、當歸10 g、沙苑子10 g、石斛20 g。藥后3個月視物好轉(zhuǎn)，余癥減輕。

分析:《證治要訣》有“三消久之，精血既虧，或目無所見，或手足偏廢”之說。白芍、沙苑子、白菊花、石斛均有滋養(yǎng)肝陰之效，川芎活血化瘀，杞菊地黃湯具有補腎填精、“精血同源”作用，二者互根互用，共奏養(yǎng)血明目之效，二方合用以疏肝清火、“壯水制火”、養(yǎng)精血、通脈道。

3 水腫

水腫是糖尿病腎病患者的一種獨特現(xiàn)象，與腎臟功能有關(guān)［2-3］。腎臟受損時潴留在體內(nèi)的水分使糖尿病腎病患者呈現(xiàn)水腫［4-5］。華佗《中藏經(jīng)》曰:“腎壯則水還于腎，腎虛則水散于皮。”肝氣升發(fā)，肺氣肅降，氣機疏通，水道通暢，則排泄暢利。朱丹溪《格致余論》曰:“主閉藏者，腎也，主疏泄者，肝也”，故有“乙癸同源，肝腎同治”之說。肝失疏泄，氣機郁滯，則影響水液的升降出入，水液內(nèi)停，小便難下，發(fā)為水腫。肝屬木，腎主水，水涵木，肝虛則疏泄無能，肝氣肝陽不足，陽氣困乏，子盜母氣，腎氣腎陽亦虛，腎的開闔調(diào)節(jié)失常，水不化氣，水分停聚發(fā)為水腫。

案3:某女，45歲，反復(fù)水腫2年多，近1個月加重。既往有糖尿病史10年。癥見面色灰黯、身腫，腰以下為甚，尿少、腰痛、畏寒肢冷、倦怠嗜臥、郁悶不樂、咽部有痰不爽、舌淡質(zhì)胖苔白、脈沉細無力。中醫(yī)診斷消渴，水腫(肝郁腎虛)，陽氣困乏，水氣阻滯，治宜疏肝理氣、溫化下元。方以逍遙散合加味腎氣丸加黃芪30 g、黨參15 g、云苓皮15 g、冬瓜皮15 g、干姜4 g、香附10 g、香櫞10 g、佛手10 g。服1個月后水腫漸消，余諸癥減輕。

分析:糖尿病腎病日久陰損及陽，陽損及陰，腎陽虛衰，水不運行，腎虛濕重，氣機運行不暢，氣滯而腫滿，需益腎行水，濕去則氣得宣暢，水腫得以消除。痰濕阻于咽喉則有痰不爽，故疏肝理氣，氣行則可推動水液痰濕排出體外。方中黨參、黃芪、白術(shù)、云苓皮，取中州建利雙調(diào)之妙;香附、香櫞、佛手、陳皮疏肝理氣，炮附子、肉桂等溫腎助陽，下元水濕得以溫化。

4 便秘

便秘是糖尿病患者最常見的胃腸道癥狀，90%患者表現(xiàn)為不同程度的便秘［6］。至糖尿病腎病期，水液代謝障礙，便秘愈加明顯，毒素排出減少，血糖升高［7］。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大腸”，“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉”。大腸的正常傳導(dǎo)功能有賴于全身各臟腑功能的相互協(xié)調(diào)才能完成。中醫(yī)認為，消渴病陰虛燥熱，耗傷津液，腸失濡潤致便秘;肝郁氣滯，橫逆犯脾，脾失運化，氣機郁滯，通降失常，腑氣不通致便秘;久病氣血不足，氣虛大腸傳送無力，精血不足則腸失濡潤致便秘。

案4:某男，55歲，間斷便秘5年余，有糖尿病史11年。癥見悶悶不樂、寡言少語、腹脹滿、便干、舌質(zhì)暗、苔薄少津、舌體胖、脈弦細，治宜健脾疏肝、理氣通便。方以逍遙散合健脾潤腸丸加太子參10 g、當歸15 g、郁金15 g、火麻仁10 g、生地10 g、麥冬10 g。藥后半月大便漸通暢，它癥隨消。

分析:糖尿病腎病患者“五臟皆不堅”。肝為厥陰之臟，主疏泄，情志不暢，肝失條達，氣機郁滯，大腸傳導(dǎo)失司。氣為血帥，氣血功能失調(diào)。肝腎同源，肝火旺下汲腎水，水液輸布失常。方中逍遙散疏肝理氣，健脾潤腸丸合太子參、火麻仁等益氣養(yǎng)陰、潤腸通便，生地、麥冬滋陰，“增水行舟”。諸藥配伍、疏肝理氣、健脾潤腸通便。

5 心悸

糖尿病患者存在多種代謝紊亂，往往心腎病變并存，心臟并發(fā)癥是導(dǎo)致T2ND患者死亡的首要病因［8］。清·陳士擇《石室秘錄》曰:“怔仲之證，擾擾不寧，心神恍惚，驚悸不定，以肝腎之虛而心氣之弱也。”腎藏精、主水納氣，心主血、主神志，肝藏血、主疏泄，精血同源，三臟配合氣血方能通達并濡養(yǎng)全身。肝氣郁結(jié)，疏泄失司，由氣及血，氣滯血瘀，心失所養(yǎng)，悸動不寧。

案5:某女，41歲，糖尿病史12年，糖尿病腎病3年。癥見心慌、胸悶、心前區(qū)疼痛、性急、舌萎白、舌體顫抖、脈沉細，治宜疏肝行血、補養(yǎng)心氣、育陰潛陽。方以逍遙散合補腎寧心湯(川芎6 g，白蒺藜10 g，栝樓皮10 g，柏子仁10 g，淮山藥30 g，女貞子10 g，旱蓮草10 g，生地10 g，丹皮10 g，澤瀉10 g，山萸肉10 g)。服藥1個月后心前區(qū)不適改善，性情漸平和，余癥減輕。

分析:消渴日久氣陰兩傷，陰虛內(nèi)熱，瘀血阻絡(luò)。心藏神為“精神之所舍”，情志變化常傷及于心。心主血脈，氣滯血瘀則心悸，“不通則痛”，痹阻于胸中則心慌、胸悶甚則心痛。陰陽互根互用，消渴日久故二者俱虛。方中逍遙散疏肝理氣，女貞子、旱蓮草等育陰滋養(yǎng)，栝樓皮、柏子仁寬胸理氣、養(yǎng)心安神。

綜上所述，糖尿病腎病兼證從肝論治可獲良效。《靈樞·五變》曰:“怒氣上逆，胸中蓄積，血氣逆流，髖皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉”，指出糖尿病的主要病因是肝郁氣滯。柴胡舒肝散、白術(shù)芍藥散、逍遙散疏肝理脾以助腎。肝屬木，有“剛臟”之稱，體陰用陽，喜疏泄惡抑郁。腎屬水，主封藏，五臟陰陽之本。“肝腎同源”，水生木，母病及子，子病及母。“子能令母實，母能令子虛”。肝喜條達疏泄，司貯藏血液與調(diào)節(jié)血量，制約肝陽疏泄太過。若肝失疏泄、肝氣郁結(jié)、木郁氣滯，氣滯則血亦滯，故肝臟的病理變化貫穿于消渴病整個發(fā)生發(fā)展過程中。糖尿病腎病后期，二火相并，陷入虛證或虛實夾雜的病證。治病求本，故治療消渴重在調(diào)肝，符合中醫(yī)病久必虛、必瘀、必郁，郁而傷肝，肝氣郁結(jié)而變生它病，臨床值得探討及研究。

［1］吳敦序.中醫(yī)基礎(chǔ)理論［M］上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，1995:68-69.

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［5］柴可夫，王亞麗.難治性糖尿病的臨床特點與治療策略［J］.河南中醫(yī)，2006，26(3):l7.

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［8］張義德，劉志紅，謝紅浪.2型糖尿病腎病患者心臟病變與腎臟損害的相關(guān)分析［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，2009，18 (6):513-518.

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2015-03-09

安徽省衛(wèi)生廳課題項目(安徽省衛(wèi)生廳衛(wèi)中秘［(2012) 497號-61］

汪 超(1978-)，安徽廬江人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，全國名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，從事中醫(yī)的臨床與研究。

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:周 蘭，女，主任醫(yī)師，副教授，從事中醫(yī)的臨床與研究。