從綜合性病理概念析《傷寒論》心下之“水氣”

盧錦東，謝平金，李賽美

(1.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣州 510405;2.廣州中醫藥大學第三臨床醫學院，廣州 510405)

從綜合性病理概念析《傷寒論》心下之“水氣”

盧錦東1，謝平金2，李賽美△

(1.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣州 510405;2.廣州中醫藥大學第三臨床醫學院，廣州 510405)

《黃帝內經》最早提出“水氣”二字，不同時期的醫家對《傷寒論》水氣的論述各抒己見，故從水氣之病位結合綜合性病理概念，旨在探討與心下之水氣間的聯系及其致病機理。小青龍湯出自《傷寒雜病論》，為張仲景治療“外寒內飲證”之代表方。“傷寒表不解，心下有水氣”是對小青龍湯證外寒里飲病機的概括，并為臨床運用小青龍湯治療水氣病提供理論參考，以提高療效。

綜合性病理概念;小青龍湯證;心下之水氣

《傷寒論》第40條云:“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。”此條文所提及小青龍湯證心下之水氣為后世治療水氣病及相關呼吸性疾病奠定了基礎。筆者從水氣的發病部位、病理變化及六經的角度探究心下水氣發生發展及傳變機理，重點探討小青龍湯諸證與水氣間的關系。

1 小青龍湯湯證淺析

小青龍湯證乃外有風寒表實、內有宿痰水飲之證;寒飲相搏壅塞于肺，肺失宣降，故見咳喘;水飲隨氣機升降出現多種變癥，如水飲犯胃、胃失和降則嘔;水飲下注則利;飲蓄下焦，氣化失職則小便不利;飲留于下無從出則少腹滿;水飲阻于胃口之上，氣機不暢，故噎;水飲阻遏氣機，津不上承則口渴多飲［1］。本證因外有表邪，內挾水飲，以小青龍湯發汗解表，溫肺化飲，表里同治。方中麻黃發汗平喘利水，合桂枝增通陽宣散之力;桂芍為伍調和營衛;干姜大辛大熱，合細辛溫肺散寒化飲;五味子性溫味酸斂肺止咳，防諸辛散藥發散太過、耗傷正氣，更助春生之木氣以透達水寒;半夏味辛性溫，降逆止嘔，燥濕化痰;甘草調和諸藥，共奏溫里化飲、止咳平喘之功。

現代研究表明［2］，本湯證主要病癥咳喘的生理病理與氣管、支氣管黏膜的炎癥、水腫、肥厚、纖毛功能障礙及平滑肌痙攣等相關，外感風寒或水飲內停可導致神經體液調節和免疫反應失調，進而出現喘咳等證。

2 何為心下之“水氣”

“水氣”是水飲邪氣的簡稱，是體內水液運化失常的病理產物，古今醫家多將其解釋為水邪凌聚心窩。王博［3］將水氣病分廣義、狹義兩類，廣義包括“水”、“水飲”、“水腫”等具體化、形象化物質所致以身腫為主癥的疾病;狹義指凡是人體內水液代謝發生障礙所形成的一切不正常水液(濕、痰、水、飲)疾病，故本湯證之水氣歸屬于水氣病范疇。

生理狀態下，正常人體津液的生成、輸布及代謝循規蹈矩，飲入之水應在臟腑功能的相互作用下化津為人體所用。如《素問·經脈別論》云:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。［4］”臟腑失調則水氣生，肺、脾、腎、膀胱及三焦功能失司與水氣形成密切相關。

2.1 從病位探析

心下之水氣，“心下”究竟在哪?這是歷代醫家探討的一個重要問題。水氣引發的疾病較常見，現代醫學胸膜炎、肺炎、哮喘、肝硬化、胃炎、各類水腫等均可歸于中醫水氣病范疇，其所致病變與各臟腑功能失常及水氣停留部位密切相關。

2.1.1 水氣在三焦 《素問·靈蘭秘典論》［5］云:“三焦者，決瀆之官，水道出焉。”決，通也，瀆，水道也，故三焦是全身水液運行輸布的通道，多數水氣病與三焦功能失常相關。外感邪氣、七情內傷，亦有飲食勞倦等，水停三焦任一部位均可致水道不利。三焦氣化失常，水液代謝失衡，則肺、脾、腎的水液代謝隨之失調，三焦通調是人體津液正常代謝的必要條件。

2.1.2 水氣在肺、脾 肺、脾居中上焦，肺為水之上源，脾為制水之臟，玄府不開，肺失宣降，故上竅不開，下竅無泄;脾胃失和，運化失司則水濕內停，飲動于中，如是則上焦水泛高原，中焦水停中脘，故云“心下有水氣”。肺主行水，肺氣宣降推動調節全身水液輸布代謝。水飲邪氣蘊積于肺，阻遏氣機又加重水液輸布代謝的壓力。外邪襲肺，肺失宣降，致水液運輸失常，飲停于肺，見咳喘不得臥;水液下輸太過致下利，上輸不及、津不潤喉則渴。譚穎穎［6］認為，水氣病位在肺不在胃，證屬上焦水氣證。脾為太陰濕土，喜燥惡濕，脾受水困，水液運化失常，水氣留中焦可加重病癥。肺、腎水液上布下輸均有賴于脾正常生理功能的發揮，是本湯證的一個關鍵點。

2.1.3 水氣在腎、膀胱 腎與膀胱居下焦，腎者主水。如《素問·逆調論》云:“腎者水藏，主津液。”水氣在腎，主要指腎主水功能失常致水氣病變。腎對水液代謝過程中各臟腑尤其是脾肺之氣的運化轉輸作用具有促進和調節作用。故成無己［7］曰:“腎主水，腎病不能制水，水飲停為水氣。”腎陽不足致主水功能失常，水氣泛溢內停，津不上承則病。《靈樞·本臟》云:“腎合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其應。”若腎氣不足而不能主水，三焦不治則水停為邪。《素問·靈蘭秘典論》云:“膀胱者，州都之官，津液藏焉。”腎氣與膀胱之氣的激發和固攝作用失常，膀胱氣化失職、水蓄膀胱、代謝失常、開合失權則迫尿外出。水氣還可留于胃、肝、心;水氣在胃，胃氣失和上逆則惡心干嘔，水飲阻于胃口之上，氣機不暢則噎;水氣在肝，肝失疏泄不能行氣于三焦;心陽虛則陽不行，水寒之氣上逆，水氣上沖。總之，水氣留于人體任一臟腑均會影響津液代謝，進而引起一系列疾病。

2.2 探析綜合性病理概念

病理是人體某一部位發生非生理性變化的機理。臨床表現是病理的外在信息，病證是病理的歸納概括，故辨證需分析臨床見癥的病理實質［8］。根據本湯證病位及傳變規律和病理變化，并將病癥的病理實質進行分析，結合心下有水氣之概念，形成以“心下有水氣”為主因、以本湯證諸證為分證的病理概念，即本文中心所在“綜合性病理概念”。

現代醫家對“水氣”的病理概念均有不同解釋。劉渡舟［9］認為，水氣的概念應包含水飲和寒氣，提出水氣上沖證，即寒氣挾水飲上犯中上二焦。李軍艷［10］認為，水氣是具有病理產物和致病因素的雙重性病理概念，認為痰飲、水腫、濕痹均屬水氣的致病因素。姜元安［11］認為，水氣是水飲邪氣的簡稱，其病變包括以水腫為特征、水氣形于外所致的病變及水氣隱于內所致的其他病變。筆者認為，張仲景筆下“心下之水氣”，從中醫講可以是某原因留居心下不動的寒飲與外來寒邪相結而生的產物。從現代醫學講，可被視為誘發其他病癥的一個致病源，由多種病癥結合在一起所形成本湯證的一個致病因素，這是一個綜合性的病理概念。

《傷寒來蘇集》云:“心下有水氣，是傷臟也。”由于水氣留滯心下而出現心窩部振水音、咳喘、咯痰、嘔吐、泄瀉、小便不利等多種病證，是因心下水氣流變不居、聚散不定而誘發出現的個證。日本醫家館野健［12］運用小青龍湯治療4例慢性氣管炎和支氣管哮喘，在鼻涕及同時出現的心窩部水振音病癥基礎上，將心窩部有水振音解釋為本湯證中的“心下有水氣”。成建山［13］、郭子光［14］認為，本湯證“心下有水氣”，實為水邪留行體內的一種病理狀態，是古人將鼻涕、濕性喘咳、稀薄水樣及黏液性咯痰、心窩部有振水音這幾個病癥的病理實質綜合起來逐步建立的綜合性病理概念。

從本湯諸證與心下有水氣間的聯系來看，心下有水氣是本湯證各病證的主要誘因。寒飲迫肺，陽受陰遏，肺氣上逆則喘;水飲內停不化，津氣失調，氣不化津，津液不上滋于肺喉則渴;水寒使陽氣受遏，氣不溫寒凝氣滯，氣機失暢則噎;水氣在胃，胃失和降，胃氣上逆致惡心干嘔;水飲內停膀胱，通降氣化失調，則小便不利;外有表寒，里有水飲，飲停于下無從出，聚于內則少腹脹滿;水下布大腸，大腸主津功能失常，水液不得吸收則下利。綜上分析，咳喘、渴、噎為上焦證候，干嘔為中焦證候，小便不利、少腹滿、下利為下焦證候，諸證均為水氣留居心下致使三焦水液上輸下布運化功能失常所致。如《類經·藏象類》［15］云:“上焦不治則水泛高原，中焦不治則水留中脘，下焦不治則水亂二便。”飲留心下，陽氣受遏，治以溫化水飲;外有表寒，內有水飲，以小青龍湯外散表寒，內消心下水飲，此為發汗獨飲、表里兩治之法。

3 總結

《傷寒論》兩條論述本湯證的原文均提及“心下水氣”，古人在與水氣的長期斗爭中積累了豐富的治療經驗，創立了眾多治法方藥，但不同時期的醫家對水氣的論述各抒己見，對《傷寒論》水氣這一概念及其病因、病機、病位的理解不一，但殊途同歸，均是通過小青龍湯溫肺化飲發心下汗，祛邪從汗出，飲隨汗遺，通過化心下水氣為汗以驅內蓄水氣。因研究角度各異，對本湯證理解各家紛紜，有將痰飲、水腫、濕痹歸為水氣致病范疇，有將水氣病分水腫和水氣上沖兩大門類，亦有認為水氣致病包括痰飲、濕痹、水腫、結胸、奔豚等病證。因而造成其對致病機理、治療方藥等研究不同，只有將水氣全面、深入地研究，規范其致病范疇、明確其含義，才能更好地指導現代臨床應用。中醫對人體生理病理、疾病證候的認識，不同于現代醫學將各類疾病細致劃分并歸屬于各個生理系統，中醫具有其獨特性，更突出一種整體觀念，其病理觀和病理概念與現代醫學大相徑庭。如本文將心下有水氣歸為綜合性病理概念一說，因心下之水氣停留體內不同臟腑、部位致人體水液代謝失常，繼而引發干嘔、發熱而咳、或渴、或利、或噎、或小便不利、少腹滿，或喘的與水氣相關的病癥，“心下水氣”此非本湯證病證。故筆者認為，“心下有水氣”是誘發小青龍湯諸證的最主要因素，亦是本文的核心所在。

［1］金明玉.小青龍湯方證研究［D］.北京:北京中醫藥大學，2013:10.

［2］成建山.《傷寒論》小青龍湯方證探析［J］.山東中醫雜志，2001，9(20):520.

［3］王博.水氣病的六經辨治規律初探［D］.成都:成都中醫藥大學，2008:12.

［4］高鳳芹.《傷寒論》水氣證證治研究［D］.遼寧:遼寧中醫藥大學，2013:14-40.

［5］戰國·佚名.黃帝內經·素問［M］.太原:山西科學技術出版社，2011:24.

［6］譚穎穎，辛寶.小青龍湯病位辨析［J］.陜西中醫，2013，1 (34):48.

［7］金·成無己.注解傷寒論［M］.北京:人民衛生出版社，2004: 6.

［8］高德.對祖國醫學獨特病理概念的認識［J］.廣西中醫藥，1980，4(3):29.

［9］劉渡舟.傷寒論臨證指要［M］.北京:學苑出版社，1993:40.

［10］李軍艷.《傷寒論》水氣證治論析［J］.山東中醫藥大學學報，1999，23(2):134-136.

［11］姜元安.論水氣的產生及水氣病變的治療［J］.北京中醫藥大學學報，2003，26(6):4-8.

［12］館野健.小青龍湯管見［J］.荊小儔，譯.江西中醫藥，1957，7 (12):39.

［13］成建山.《傷寒論》小青龍湯方證探析［J］.山東中醫雜志，2001，20(9):520.

［14］郭子光，馮顯遜.傷寒論湯證新編［M］.上海:上海科學技術出版社，2010:85.

［15］明·張介賓.類經［M］.北京:人民衛生出版社，1980:31.

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:A

:1006-3250(2015)07-0783-02

2015-05-12

△指導老師

盧錦東(1992-)，男，廣東潮州人，醫學本科，從事中醫學的臨床與研究。