經永存左上腔靜脈行血液透析置管的可行性

楊　潔　徐　晨　丁致民　羅　萍　王曉飛

(北京積水潭醫院腎內科,北京　100035)

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經永存左上腔靜脈行血液透析置管的可行性

楊潔徐晨1丁致民羅萍2王曉飛

(北京積水潭醫院腎內科,北京100035)

摘要〔〕目的探討經永存左上腔靜脈(PLSVC)行血液透析置管的可行性。方法回顧性分析該院2例、文獻復習10例經左上腔靜脈放置血液透析導管的置管方法、導管通暢性、并發癥、確診方式。結果腎科置管醫師術前均未意識到此種血管畸形；11例經左頸內靜脈入PLSVC置管過程順利，1例經右頸內靜脈入PLSVC出現血管穿通傷后死亡；術中無心律失常，1例術后出現陣發性預激綜合征伴陣發房顫；3例出現導管流量不足；6例帶隧道帶滌綸套導管使用時間為2～15個月；經CT、心導管血管造影、超聲心動圖、MRA等多種影像學手段證實PLSVC的存在。結論通過術前的充分準備、術中后適當操作，經PLSVC行血液透析置管是安全可行的。

關鍵詞〔〕永存左上腔靜脈；血液透析；置管

1首都醫科大學附屬北京朝陽醫院腎內科

2吉林大學第二醫院腎內科

第一作者：楊潔(1978-)，女，碩士，主治醫師，主要從事慢性腎臟病的診治研究。

血管通路質量直接影響患者的透析和生存質量，因此血液透析的前提條件是要有一個可靠的血管通路。血管通路應該首選自體動靜脈內瘺，但于內瘺失敗或成熟過渡期、危重急性患者，經中心靜脈放置透析用導管(包括無隧道無滌綸套的臨時導管和帶隧道帶滌綸套導管)也被廣泛應用，且經頸內靜脈置管是優先選擇的部位。永存左上腔靜脈(PLSVC)是胸腔血管畸形中常見的一種類型，因血管走形異常及合并右上腔靜脈缺如等情況，會增加血液透析患者經頸部中心靜脈置管的操作難度〔1〕。本文擬評估經PLSVC置管行血液透析的可行性。

1臨床資料

1.1對象通過查閱病例和文獻檢索，回顧性分析我院2例、文獻復習10例經左上腔靜脈放置血液透析導管的置管方法、導管通暢性、并發癥及確診方式〔1～10〕。

1.2結果回顧分析和文獻復習發現，腎內科行中心靜脈置管醫師均未在術前意識到患者為PLSVC。因此，11例經左頸內靜脈入PLSVC置管過程順利；而1例經右頸內靜脈入PLSVC過程中遇阻力，穿入胸腔出現血胸，術后證實為孤立的PLSVC，7 d后死亡；8例給予臨時導管置入，其中2例經臨時導管更換為帶隧道帶滌綸套導管，4例直接置入帶隧道帶滌綸套導管。術中均無心律失常或其他不適，僅1例術后出現陣發性預激綜合征伴陣發房顫。3例出現導管流量不足：1例于介入下給予血管成形術后長期使用，1例導管使用10 d后拔除，1例使用尿激酶封管后順利使用，余導管通暢性均良好。6例帶隧道帶滌綸套導管使用時間為2～15個月，而后因自體或人工血管內瘺成熟而停止使用導管。11例患者于置管術后胸片方發現導管位置異常，經CT、心導管血管造影、超聲心動圖、MRA等多種影像學手段證實PLSVC的存在；本組病例PLSVC均通過冠狀竇匯入右心房。

2討論

PLSVC在正常人群中相對少見，發生率為0.3%～0.5%，但在合并先天性心臟病人群中的發生率為4%〔7〕，是胸腔血管畸形常見的一種類型。人類左上腔靜脈起源于胚胎時期第3周，由原始靜脈竇左角發出，隨胚胎發育逐漸萎縮，最終退變為馬歇爾韌帶，若左上腔靜脈未能退化，出生后則成為PLSVC。

臨床上約8%的PLSVC回流入左心房，左向右分流量較大，可出現紫紺等臨床表現，且常伴有房間隔缺損、心律失常及其他心血管畸形；約92%的PLSVC通過冠狀竇匯入右心房，僅當回流入冠狀竇的血流比較大(尤其是右側上腔靜脈缺如，即Ⅱ型)時，冠狀竇口擴張，牽拉心臟傳導系統會出現心律失常，大部分患者常無癥狀或血流動力學改變，難以通過一般的體檢及治療檢查發現，通常在中心靜脈置管、心臟起搏器、心導管等對上腔靜脈進行侵入性操作的過程中而被發現〔5〕。本文全部病例均為匯入右心房的PLSVC，無癥狀，故于術前均未意識到此種血管變異的存在，胸片檢查評估導管位置會誤認為進入了動脈、心包、胸腔或縱隔。

經PLSVC放置導管，可能出現如下并發癥：①導管置入相對細的靜脈，局部湍流的形成使冠狀竇血栓出現概率大，導管血流量不足，本文12個病例中有3例出現導管流量不足；②導管通過狹窄的冠狀竇進入右心房過程中可能誘發心絞痛、心律失常，本組病例術中無此表現，術后1例出現心律失常；③有報道置管中偶有引發迷走神經反射出現呼吸暫停，心率減慢，甚至心跳停搏〔1〕，但經雙側頸部血管置管均有此可能；④血管穿通傷：本組研究顯示存在PLSVC的患者經左頸內靜脈置管均成功，但1例患者為孤立左上腔靜脈，經右頸內靜脈置管遇到阻力仍擴皮置管，血管穿通入胸腔出現血胸最終死亡〔11〕。右頸內靜脈與右頭臂靜脈、上腔靜脈幾乎呈垂直位，置管易成功，右頸內靜脈作為中心靜脈置管的首選部位。但若為Ⅱ型PLSVC，經右頸內靜脈置管仍存在血管穿通傷等嚴重并發癥。這提示在操作時無論放置導絲、擴皮器或導管遇任何阻力，切不可強行置入。

本文提示，經PLSVC放置透析用臨時導管或帶隧道帶滌綸套導管安全可行的條件為：①PLSVC經冠狀竇匯入右心房，無心臟畸形；②導管尖端最好位于右心房與冠狀竇連接處的穹頂端，保證有足夠的流量，且能避免冠狀竇血栓形成〔11〕；③置管過程及透析中，患者無心絞痛癥狀，心電圖、心電監護無心律失常表現。

早期發現無癥狀PLSVC手段：①后前位胸片顯示主動脈弓之上縱隔左緣有帶狀或新月形淡薄血管影，一直延續至左鎖骨中1/3水平，即形成上縱隔“V”字形增寬陰影(此方法存在一定假陰性，診斷價值有限〔12〕)；②若置管術后胸片提示導管尖端位于左縱膈或主動脈附近異常，但患者無血流動力學改變提示，如心悸、胸悶、大汗等，且導管抽吸順暢、血色暗紅無搏動、經導管抽血氣分析為靜脈血、連接輸液無阻力等方法初步判斷導管位于靜脈內，應注意無癥狀PLSVC的存在，應進一步檢查明確。

確診PLSVC手段：(1)超聲心動圖：可作為診斷PLSVC的首選檢查，最重要的線索是冠狀竇的擴張，但當PLSVC未回流入冠狀竇，其未擴張時，易漏診。也可通過胸骨上窩切面直接觀察到PLSVC存在的管道樣結構和血流頻譜，分析下行血管與分支的形態，呈“Y”形提示PLSVC，呈“拐杖”征提示左上肋間靜脈。但常規超聲檢查存在漏診，經肘靜脈注射聲學造影劑行心臟聲學造影，冠狀竇首先顯影，而后右房右室順序顯影，診斷PLSVC準確率達90%。對于Ⅱ型PLSVC直接引流入左房者，超聲診斷相對困難，容易漏診〔13〕。(2)螺旋CT平掃重組影像：主動脈弓左側邊界清楚結節影，連續出現至少3個層面，可伴隨冠狀竇增粗，顯示PLSVC在心臟上方的連接、走行及比鄰，心臟層面部分病例可顯示匯入部位，對于疑有匯入部位異常者需行CT血管造影+圖像重建定性診斷，心導管血管造影檢查是PLSVC診斷的“金標準”。MRA的表現形式基本同CTA和DSA，但測量精確度不如前兩者〔14〕。

經中心靜脈放置導管術前應評估超聲心動圖，除外胸腔血管畸形。術中注意：(1)操作切忌粗暴；盡管絕大多數右頸內靜脈垂直下行匯入上腔靜脈，但孤立左上腔靜脈經右頸內靜脈置管極易遇阻力，避免血管穿通傷。(2)術中最好行心電監護，注意血壓、呼吸、心率變化，警惕引發迷走反射、入冠狀竇時引發心律失常。術后注意：常規行胸片評估導管尖端位置，若位于左縱隔、主動脈等非常規位置，若生命體征平穩，不要急于拔管，通過血氣分析、超聲心動圖、CT、CTA、血管造影、MRA等明確胸腔血管畸形，尤其是最常見的PLSVC的存在，結合影像學調整導管尖端位置，保證導管通暢。

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〔2015-09-14修回〕

(編輯曲莉)

中圖分類號〔〕R318.16〔

文獻標識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2015)24-7152-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.24.086