中醫藥防治糖尿病心肌病研究進展

中醫藥防治糖尿病心肌病研究進展

李淑貞

(滄州醫學高等專科學校，河北滄州061001)

關鍵詞〔〕糖尿病心肌病；中醫藥

中圖分類號〔〕R285.6〔文獻標識碼〕A〔

第一作者：李淑貞(1971-)，女，副教授，碩士，主要從事中醫藥防治糖尿病心肌病的研究。

糖尿病心肌病(DCM)是一種獨立的、特異性心肌病，由Rubler等〔1〕于1972年最早提出，其主要的病理變化是細胞凋亡、心肌肥厚和心肌纖維化等。臨床上常表現為不同程度的左室收縮和舒張功能不全，其中舒張功能受損常出現于收縮功能受損之前。也可伴有心律失常、心源性休克甚至猝死。DCM作為糖尿病(DM)慢性并發癥是死亡的主要原因。目前對于DCM的治療仍以控制血糖，改善各種代謝異常以延緩和阻止DM并發癥的發生為主，同時使用β受體阻斷劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類藥物及對癥治療，臨床效果肯定，但西藥毒副作用較多。現將近年來中醫藥對DCM的研究進展做一綜述。

1中醫學認識

中醫論述DCM很少，大部分醫家將其歸屬于中醫學中“消渴”、“心悸”、 “胸痹”、“胸痛”、“真心痛”等范疇。中醫學對本病早有記載，如《靈樞·邪氣臟腑病形》云：“心脈微小為消癉”。《傷寒論·辨厥陰病脈證并治法》中載“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱”，說明張仲景在當時臨床實踐中已經注意到了消渴病與心病之間的關系。隋朝巢元方的《諸病源候論》載：“消渴重，心中痛”，指出了消渴病日久可引起胸痹心痛，認為心中痛是消渴病重癥的表現。中醫認為心主血脈，位居胸中，消渴病經久不愈，肺脾腎陰虛燥熱，不斷耗氣傷陰，進而導致氣陰兩傷，久病及心，心體受損，因虛致瘀，瘀血痹阻心脈，形成消渴病心病即DCM。心氣不足，不能鼓動氣血到達全身，營養四肢百骸，因而易于疲勞，勞作后即感四肢無力，甚至神疲乏力、四肢懈惰、精力及體力下降、喜臥少動，有的可見皮膚干燥；氣陰不足，心神失常，心主不寧，則表現為心悸怔忡、失眠多夢；氣虛不能推動血液運行，血滯胸中，積久成瘀，胸脈阻閉則可表現為胸痹心痛；瘀而化熱，熱灼津液，渴而多飲、大便干燥、舌質紅、苔多白膩邊有瘀點，脈多沉細、細澀、弦緊等。另外脾虛痰濕內生，痰氣互阻，心脈不通，也可形成DCM。總之，DCM為本虛標實之證，氣陰兩虛，痰瘀互結，心脈痹阻為其主要病機，臨床多采用益氣養陰、活血通絡等治療大法。

2中醫臨床與實驗研究

2.1中藥復方楊景鋒等〔2，3〕經多年實踐由仲景抵當湯與黃芪桂枝五物湯化裁而成抵當芪桂湯(由生黃芪、炒白芍、桂枝、水蛭、酒大黃、鬼箭羽等組成)，臨床治療DCM屬氣陰兩虛，絡脈瘀阻者療效滿意。動物實驗研究〔2，3〕也顯示該方水煎劑灌胃1次/d，連續8w可以降低空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白含量，改善血液流變性，并且通過下調DM大鼠心肌組織血管內皮生長因子(VEGF)表達，改善DM大鼠心肌微血管內皮功能，下調實驗大鼠心肌組織結締組織生長因子(CTGF)、平滑肌肌動蛋白(α-SMA)的高表達，延緩DM心肌纖維化進程，起到防治DCM的作用。歸芪方由黃芪30g、歸尾15g組成，從經典益氣補血方當歸補血湯中變化而出，相比之下加大歸尾用量，活血化瘀的作用得到進一步加強。柯浩亮等〔4〕發現，該方水煎液4.5g·kg-1·d-1，灌胃8w，可調節DM大鼠受損的糖、脂代謝異常，抑制心肌組織Ⅰ、Ⅲ型膠原及血管緊張素Ⅱ、轉化生長因子(TGF)-β1、結締組織生長因子-β1mRNA的表達，逆轉心肌肥厚，改善心功能，延緩DM心血管并發癥的進展。蕎麥花葉總黃酮(TFBFL)通過抑制腫瘤壞死因子的產生對DM大鼠心肌的損害具有一定的抑制作用，并呈劑量依賴性〔5〕。吳范武等〔6〕以蕎麥全草為君，配伍黃精、女貞子、生地、玄參、菟絲子等中藥，制成蕎精補腎膠囊經臨床小范圍試用取得較好療效，實驗研究也提示蕎精補腎膠囊可降低FPG、膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、游離脂肪酸(FFA)水平，抑制DM大鼠心肌病理改變，對心肌起保護作用。由葛根、天花粉等中藥與蕎麥黃酮配伍組成的蕎麥黃酮復方制劑(TFBCP)，能劑量依賴性拮抗P38α-絲裂原活化蛋白激酶(P38α-MAPK)信號轉導通路，對2型DM大鼠心肌病具有逆轉保護作用〔7〕。王海穎等〔8〕由活血化瘀藥三七配伍中藥黃芪、黨參、麥冬、生地黃、熟地黃、枸杞子、桑寄生、葛根組成怡心飲行活血化瘀、益氣養陰之法治療DCM，結果顯示該方灌胃給藥8w能明顯改善DCM大鼠脂聯素，降低心肌組織CTGF、心肌單核趨化因子1的表達，改善心肌病理變化。李曉等〔9〕研究表明以桂枝湯(桂枝∶芍藥∶甘草∶生姜∶大棗=3∶3∶2∶3∶3)水煎劑4.0g生藥·kg-1·d-1灌胃12w，能降低自發性糖尿病(GK)大鼠心肌勻漿膠原Ⅰ、血管緊張素Ⅱ含量，升高膠原Ⅲ含量，降低膠原Ⅰ/Ⅲ比值，明顯防治GK大鼠心肌膠原重構和心肌纖維化；黃連解毒湯(黃連∶黃芩∶黃柏∶梔子=3∶2∶2∶3)9.0g生藥·kg-1·d-1灌胃12w，對心肌膠原重構也有一定改善作用，但桂枝湯效果優于黃連解毒湯(P<0.01)。王慧睿等〔10〕針對臨床上 2 型DM氣陰不足、瘀血阻絡的病機，由《傷寒論》經方桃核承氣湯加味研制而成降糖三黃片(北黃芪、大黃、生地、桃仁、玄參、麥門冬、桂枝、甘草、玄明粉)，臨床應用取得良好效果。實驗研究也顯示灌服降糖三黃片787.5mg·kg-1·d-1能有效改善DCM大鼠的心功能及超微結構，逆轉其心室重構，其效果與西藥卡托普利相似。戴紅〔11〕以養陰、清熱、活血藥為主組成方劑逐瘀化消飲(由山藥、生地、花粉、丹參、黃芪、知母等共12味藥物組成)對DM大鼠進行早期干預治療，發現逐瘀化消飲能抑制DM大鼠心肌血管內皮生長因子的表達，有效地保護心肌細胞的超微結構。中藥通心絡是我國學者自行研制開發的中藥復方制劑，由全蝎，水蛭，蜈蚣，土鱉蟲，蟬蛻5種蟲類藥加上人參，赤芍，冰片等組成，可益氣活血，通絡止痛，研究表明1.5g超微粉·kg-1·d-1溶于生理鹽水中，連續灌胃12w，可以明顯改善DM大鼠心功能，改善心肌病理情況，減小心肌膠原容積分數，降低心肌基質金屬蛋白酶(MMP)-9、組織型基質金屬蛋白酶抑制劑(TIMP)-1與TGF-β1蛋白的表達及含量，起到預防DM心肌纖維化(MF)的作用〔12〕。閆杰等〔13〕對臨床上辨證為氣陰兩虛，心血瘀阻型DCM患者在常規降糖治療基礎上加服益氣養陰，活血通絡方劑參七飲(太子參30g、麥冬15g、五味子15g、丹參15g、降香9g、枳殼10g、紅花9g、當歸10g、葛根15g、川芎15g、三七3g組成)，水煎服，2次/d，30d為1個療程。發現該方能夠明顯改善DCM患者心肌缺血，影響心率變異性(HRV)分析，調節血脂，改善預后，效果明顯優于單純常規降糖組(P<0.01)。臨床治療DM合并冠心病患者使用頻率很高的生脈散(人參 9g，麥冬9g，五味子6g)經實驗研究表明〔14〕可以通過多條途徑抑制DCM大鼠的心肌纖維化，顯著延緩DCM發生進程。

2.2單味中藥及其提取物研究表明〔15〕蟲草菌粉溶液能清除或抑制血清糖基化終產物(AGEs)合成，上調葡萄糖轉運蛋白(GluT)4的表達，保護DCM大鼠的心肌損傷，改善心功能、調節血脂。周樂全等〔16，17〕經動物實驗與臨床實踐發現川芎嗪能降血糖，抑制鈣離子內流和肌漿網的內鈣釋放，維持細胞內鈣離子水平，達到保護心肌，輔助治療DCM病人的作用。張濤等〔18〕報道黃芩苷可能通過上調凋亡基因survivin在心肌中表達抑制DM大鼠心肌細胞凋亡。唐銘翔等〔19〕發現雷公藤多苷生理鹽水混懸液灌胃可通過抑制炎癥反應和免疫抑制達到保護DCM大鼠心臟作用。羅佳等〔20〕經實驗觀察靈芝多糖(GLPs)可降低大鼠FPG，并可能通過修復胰島β細胞而使胰島素分泌增多，減少蛋白糖基化，使AGEs及糖基化終末產物受體(RAGE)產生減少，從而導致細胞外基質產生相對減少，對心肌起到一定的保護作用。鄭麗〔21〕通過實驗證明靈芝多糖通過降低血清AGE含量，增強機體內過氧化氫酶(CAT)和谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)活性，降低2型DM大鼠心肌膠原纖維總量和交聯程度，延緩DM心肌纖維化并發癥的進程。閻英杰等〔22〕報道三七總皂甙(PNS)可通過改善心肌細胞的能量代謝達到保護心肌細胞的作用，使心肌細胞超微結構病理改變明顯減輕。宮燕等〔23〕經動物實驗觀察山茱萸總萜對DM引起的心肌病變具有保護作用，其機制可能與降血糖、抗氧化和炎癥因子有關。銀杏總黃酮(FG)能夠減輕鏈脲佐菌素(STZ)誘導的DM大鼠心肌氧化應激程度，降低心肌TGF-β1 蛋白表達水平，改善STZ誘導DM大鼠心肌超微結構的改變，對DM心肌具有一定的保護作用〔24〕。柚皮苷是中草藥骨碎補、枳實、枳殼、橘紅的主要有效成分，具有抗炎、抗突變、抗過敏、降血壓和降血膽固醇等多種活性藥理效能，吳鏗等〔25，26〕研究發現柚皮苷可減輕DCM心肌結構及功能損傷，其機制可能與調節糖脂代謝、調控心肌過氧化物酶體增殖因子活化受體(PPAR)γ表達介導改善胰島素抵抗、阻斷游離脂肪酸(FFA)活化、抑制B型腦鈉肽(BNP)和蛋白激酶(PK)C表達有關。林永廉等〔27，28〕報道大蒜精油可有效降低DM大鼠心肌PKCδ、P38蛋白的表達，抑制心肌細胞凋亡，有效改善DM大鼠心肌組織結構，減輕心肌纖維化。腹腔注射葛根素注射液可調節心肌組織Bcl-2、Caspase3和Cyt-C水平，改善心肌細胞凋亡指數，降低血中TNF-α水平，保護心肌，改善DM大鼠的心功能，使心肌組織的MMP-2 表達增加、MMP-9 表達減少，延緩DCM的發生與發展〔29～31〕。

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〔2013-10-12修回〕

(編輯安冉冉/張慧)