促紅細胞生成素對鑒別真紅和繼發性紅細胞增多癥的意義

許錦花 張傳輝 邸 鑫 金 鑫 李小豐 趙 巖 王秀麗

(吉林大學第二醫院腫瘤血液科，吉林 長春 130041)

真性紅細胞增多癥(PV)治療主要應用抑制骨髓紅系細胞異常增生的細胞毒藥物、干擾素及放血療法。JAK2 V617F基因突變檢測在鑒別診斷中起決定性作用，但目前文獻報道陽性率在85%～95%，且偶有假陽性和假陰性的情況，因此促紅細胞生成素(EPO)水平、血液學參數及臨床特征可作為臨床醫生鑒別PV和繼發性紅細胞增多癥的重要參考指標。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2011年1月至2015年2月我院收治的24例紅細胞增多癥患者，其中符合PV診斷標準〔1，2〕13例，男7例，女6例，年齡50～81歲，平均61.9歲;繼發性紅細胞增多癥患者11例，男9例，女2例，年齡42～53歲，平均年齡48.9歲，其中3例繼發于缺血性心臟病、5例繼發于慢性阻塞性肺疾病(COPD)，繼發于先天性心臟病、睡眠呼吸暫停各1例，診斷腦梗死1例。

1.2統計學方法 采用SPSS21.0軟件行t檢驗、Mann-Whitney U檢驗及Fisher精確檢驗法。

2結果

2.1PV和繼發性紅細胞增多癥患者血清EPO水平比較24例患者均檢測了血清EPO水平，13例PV患者中5例血清EPO水平低于參考值，8例在參考值范圍低限，11例繼發性紅細胞增多癥患者5例血清EPO水平明顯高于參考值，6例在參考值范圍高限。PV組平均血清 EPO水平〔3.25(1.905，7.785)mIU/ml〕顯著低于繼發性紅細胞增多癥患者〔13.22(7.85，31.59)mIU/ml〕(P＜0.01)。

2.2PV和繼發性紅細胞增多癥患者血常規各項指標比較患者血紅蛋白值〔(212.5±190.7)g/L〕、血細胞比容〔(65.9±6.7)%〕、白細胞計數〔(16.4±10.3)×109/L〕及血小板計數〔(431.6±228.8)×109/L〕均顯著高于繼發性紅細胞增多癥患者(P＜0.05)，繼發性紅細胞增多癥患者平均紅細胞體積〔(96.7±7.7)fl〕顯著大于 PV 組〔(159.6±81.5)fl〕(P＜0.05)。

2.3兩組血清乳酸脫氫酶(LDH)水平比較 PV患者血清LDH水平〔474.1±128.3(μ/L)〕和繼發性紅細胞增多癥患者LDH水平〔318.3±129.0(μ/L)〕均高于參考值范圍，但PV組較繼發性紅細胞增多癥組明顯升高(P＜0.05)。

2.4兩組骨髓巨核細胞數目比較 PV患者骨髓巨核細胞數〔(228.58±190.74)個〕高于繼發性紅細胞增多癥組〔(138.11±182.90)個〕，但差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.5JAK2 V617F基因突變檢測 11例JAK2 V617F基因突變陽性，2例陰性，陽性率為84.62%;繼發性紅細胞增多癥患者中8例行JAK2 V617F基因突變檢測，全部為陰性。

2.6臨床特征 兩組發病情況男性均多于女性，但差異無顯著性(P＞0.05);繼發性紅細胞增多癥患者發病平均年齡為(48.9±13.7)歲，PV患者平均年齡為(61.9±7.9)歲，兩組差異顯著(P＜0.05)。PV患者中有8例不同程度脾大，明確有COPD的繼發性紅細胞增多癥5例肝界下移，但無明顯脾大。

3討論

PV是骨髓增殖性疾病(MPD)的一種類型，2008年WHO新修訂的慢性髓細胞系腫瘤分類中已將MPD更名為骨髓增殖性腫瘤(MPN)，意在強調這組疾病的腫瘤性質〔3〕。繼發性紅細胞增多癥原因很多，常見原因為各種缺氧所致EPO代償性增多、病理性EPO產生增多及外源性EPO產生增多。PV治療目標是抑制骨髓紅系細胞異常增生、降低血容量、減少血黏度、消除紅細胞增多所致的各種癥狀和體征、減少血栓栓塞及出血性并發癥、提高生活質量并延長生存期，繼發性紅細胞增多癥主要治療原發病。

目前已經明確JAK2 V617F是發生在造血干(祖)細胞水平的體細胞功能獲得性突變，發生突變后即使在無EPO存在的條件下，也可引起JAK2激酶及下游信號轉導通路的持續活化和增強，導致細胞惡性增殖和凋亡抑制，最終引起PV的發生〔4～9〕，因此，JAK2 V617F及其與 JAK2相關的基因突變對 PV的診斷具有重要價值。雖然JAK2 V617F基因突變已被認為是PV特異性的基因標志，但是由于部分血小板增多癥和原發性骨髓纖維化患者中也存在有JAK2基因突變，且極少部分PV患者JAK2基因突變陰性，此時依靠血清EPO水平、血液學相關指標以及臨床特征綜合分析對于鑒別PV和繼發性紅細胞增多癥具有重要作用。

EPO由165個氨基酸殘基組成，分子量為34 kD，肝細胞和巨噬細胞也有少量合成，其基因位于7號染色體長臂22區，主要作用是促進晚期紅系祖細胞增殖、分化及幼紅細胞的成熟，加速網織紅細胞的釋放及提高紅細胞膜抗氧化酶活性等〔7，8〕。本研究證實血清EPO水平是診斷真紅的一項主要指標之一。各種原因的繼發性紅細胞增多癥與EPO水平升高有關〔9〕，EPO水平降低，則支持PV診斷，EPO水平升高，多為繼發性紅細胞增多癥;特別在JAK2 V617F突變陰性條件下EPO水平對于鑒別PV和繼發性紅細胞增多癥具有重要價值。

本研究提示血常規上述指標變化對于鑒別JAK2 V617F陰性患者紅細胞增多有一定參考價值。PV患者常伴有白細胞計數和血小板數量增多，其原因為JAK2 V617F突變不僅引起骨髓紅系異常增生，還可誘發血小板生成素受體(TPOR)、粒細胞集落刺激因子受體(G-CSFR)等活化及信號傳導異常，造成巨核細胞系及粒系祖細胞異常增殖。此外繼發性紅細胞增多癥患者基礎疾病導致的葉酸或VitB12缺乏。

LDH升高與細胞壞死和(或)惡性疾病有關，所以繼發性紅細胞增多癥患者LDH增高程度取決于原發病，在兩種疾病鑒別診斷中價值不大。

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