髂、股動脈硬化閉塞癥的雜交手術治療

髂、股動脈硬化閉塞癥的雜交手術治療

程志華王琦孫喜偉孫思翹王中英趙文光

(吉林大學第一醫院，吉林長春130021)

摘要〔〕目的探討雜交技術治療髂、股動脈硬化閉塞癥的臨床療效。方法回顧性分析該院2009年1月至2013年12月應用雜交技術治療髂、股動脈硬化閉塞癥135例的臨床資料。結果圍術期無死亡病例。手術成功率95.6%。圍術期嚴重并發癥5例(3.7%)，大腿截肢2例。踝肱指數(ABI)由術前0.35±0.23增加至術后0.87±0.23(P<0.01)。隨訪3～60個月〔平均(25±7.3)個月〕，術后3個月、6個月、1年及3年的一期通暢率分別為95.9%、89.7%、86.79%和55.2%，二期通暢率分別為100%、98.8%、90.7%和65.8%，術后1年和3年的截肢率分別為4.0%和21.1%。結論雜交技術能夠降低手術創傷，擴大手術治療的適應證，并提高髂、股動脈硬化閉塞癥的治療效果。

關鍵詞〔〕動脈硬化閉塞癥；血管重建

中圖分類號〔〕R6〔文獻標識碼〕A〔

基金項目：吉林省科技發展計劃資助項目(No.2012201039)

通訊作者：王琦(1962-)，男，副主任醫師，主要從事周圍血管外科疾病的診治研究。

第一作者：程志華 (1980-)，男，主治醫師，主要從事周圍血管外科疾病的診治研究。

動脈硬化閉塞癥(ASO)可導致下肢出現嚴重缺血，若不能得到有效的治療，截肢率可高達50%；接受手術治療的患者圍術期有較高的死亡率及并發癥〔1〕。如何拓展下肢ASO的手術適應證、改善治療效果并同時降低手術的并發癥成為血管外科醫師的挑戰。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2009年1月至2013年12月ASO患者135例，男92例，女43例，年齡58～81歲，平均71歲。合并高血壓57例，2型糖尿病42例，高脂血癥58例。疾病Fontaine分期：Ⅱ期36例，Ⅲ期57例，Ⅳ期42例。術前踝肱指數(ABI)為0.35±0.23。術前均行CTA或MRA檢查明確診斷及病變部位。入選病例均為髂-股動脈嚴重狹窄或閉塞，其中單純髂動脈16例，單純股動脈58例，髂動脈合并股動脈61例。

1.2治療方法本組病例均接受雜交技術治療。采取動脈旁路轉流術、動脈內膜剝脫術、補片成形、動脈取栓、股深動脈成形術等在內的一種或多種開放式手術聯合球囊擴張、支架成形術的血管腔內介入治療。其中成功行髂動脈取栓+髂動脈支架植16例，行髂動脈支架植入+股總動脈內膜剝脫21例，行髂動脈支架植入+股-股動脈人工血管旁路術13例，行髂動脈支架植入+股-腘動脈人工血管旁路術25例，股總動脈內膜剝脫+股淺動脈支架植入術30例，行股淺動脈取栓+支架植入術24例。

出院后對于未植入人工血管的患者進行抗血小板治療(前6個月阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg，1次/d口服；6個月后單用阿司匹林100 mg，1次/d口服)治療，對于植入人工血管的患者應用華法林抗凝治療，監測凝血常規，將國際標準化比率(INR)調節至2.0～3.0。出院后第3、6、12個月對患者癥狀、體征進行記錄，并記錄ABI，行超聲多普勒檢查或下肢CTA檢查明確動脈是否出現狹窄或閉塞。以后每1年進行隨診。

1.3統計學方法應用SPSS13.0軟件行t或χ2檢驗。

2結果

圍術期無死亡病例，手術成功率95.6%。圍術期嚴重并發癥5例(3.7%)。大腿截肢2例，其余病例間歇性跛行、靜息痛癥狀術后消失或明顯改善，足部破潰者經過局部換藥或結合皮瓣移植手術潰瘍愈合，3例足趾壞疽者行足趾切除后切口均愈合。ABI由術前0.35±0.23增加至0.87±0.23(P<0.01)。本組隨訪113例，隨訪率83.7%。隨訪3個月、6個月、1年及3年的一期通暢率分別為95.9%、89.7%、86.79%和55.2%，二期通暢率分別為100%、98.8%、90.7%和65.8%，術后1年和3年的截肢率分別為4.0%和21.1%。

3討論

ASO是最常見的外周血管疾病，其發病率隨年齡的增長而增加，其總發病率在3%～10%，而在70歲以上的人群中的發病率增加至15%～20%〔1〕。下肢的動脈硬化是全身動脈粥樣硬化的局部表現，所以患者常常合并有冠心病、腦血管疾病。

而當ASO導致下肢出現嚴重缺血時，常為多平面的動脈嚴重狹窄或閉塞。單純的外科手術治療為了提高保肢率往往需要進行多平面的血管重建，對于合并疾病較多且高齡的患者而言有較高的麻醉及手術風險，易帶來較高的圍手術期并發癥及死亡率。手術操作復雜、時間長和失血多等因素，是導致嚴重手術并發癥和手術死亡的主要原因。近些年來腔內介入技術出現后被廣泛應用于下肢動脈病變，其微創的特點尤其適用于外科手術風險較高的患者。球囊擴張、支架植入成為泛大西洋合作組(TASC)分期的A級、B級病變的首選，并且適用于部分C級病變，但處理D級病變手術成功率低、遠期效果差〔1〕。將外科開放性手術和血管腔內治療相結合的雜交技術應運而生，雜交技術既能為挽救肢體提供必要的血供，又能減少和降低麻醉及手術風險，適合于全身狀況較差、多節段復雜病變和動脈狹窄合并血栓患者〔2〕。

本組雜交手術多采用腹股溝區縱行切口，此切口的優點在于可以顯露股總動脈及其分叉。向上可以進行髂動脈取栓，局部可進行股總動脈內膜剝脫、股深動脈重建；向遠心端可進行股淺、腘動脈行取栓。雖然介入治療已成功應用于下肢ASO的大部分病變血管，但對于股總動脈的重度狹窄和閉塞病變目前仍認為內膜剝脫為最佳治療方案〔3〕。本組病例中，對于股總動脈重度狹窄或閉塞合并股淺動脈病變者，均采用股總動脈內膜剝脫、補片成形，同時存在股深動脈病變者同時進行股深動脈重建。若髂動脈或股淺動脈存在血栓者，進行取栓治療，這樣可以對通過取栓開通由血栓導致的動脈閉塞，縮短支架植入長度，提高遠期通暢率。而且對于多節段、多平面下肢ASO的患者可以應用雜交技術的腔內技術開通髂動脈流入道和(或)小腿動脈流出道，使經典的跨關節的序貫式旁路術變為簡單的單一平面的動脈旁路術。本組病例中有2例術前足部潰瘍面積大，術后患肢血運改善顯著，潰瘍創面肉芽新鮮后行植皮手術，創面愈合良好。

綜上所述，下肢ASO的治療相當復雜，任何一種方法均不能解決所有問題，需按照個體化原則制定包括血管重建在內的綜合治療方法〔2〕。雜交技術擴大了手術適應證，降低了手術及麻醉的并發癥及死亡率，提高了下肢動脈ASO的遠期通暢率，為血管阻塞性病變的治療提供了一條新的途徑，為一些治療困難、不能耐受手術的高危患者提供了治療機會。

4參考文獻

1Norgren L，Hiatt WR，Dormandy JA，etal.Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease(TASC Ⅱ)〔J〕.J Vasc Surg，2007；45(1)：S5-67.

2Slovut DP，Demaioribus CA.Hybrid revascularization using silverhawk atherectomy and infrapopliteal bypass for limb salvage〔J〕.Ann Vasc Surg，2007；21(6)：796-800.

3Kang JL，Patel VI，Conrad MF，etal.Common femoral artery occlusive disease：contemporary results following surgical endarterectomy〔J〕.Vasc Surg，2008；48(4)：872-7.

〔2014-03-19修回〕

(編輯袁左鳴)