肺塵埃沉著病并慢性阻塞性肺疾病的治療與康復

齊艷英

（吉林市職業病防治院，吉林 吉林 132001）

肺塵埃沉著病并慢性阻塞性肺疾病的治療與康復

齊艷英

（吉林市職業病防治院，吉林 吉林 132001）

我國是肺塵埃沉著病高發國家，尤其東北地區是重工業生產區，肺塵埃沉著病發病率尤其高，為提高肺塵埃沉著病患者的生命治療，延長壽命，肺塵埃沉著病的治療和康復尤其重要。本文對肺塵埃沉著病的病情評估和康復、治療作了具體闡述。

肺塵埃沉著病；慢性阻塞性肺疾病；治療；康復

1　定 義

肺塵埃沉著病是由于在職業活動中長期吸入生產性粉塵并在肺內潴留而引起的以肺組織彌漫性纖維化為主的全身性疾病［1］。肺塵埃沉著病最常見的并發癥是慢性阻塞性肺疾病（COPD）。肺塵埃沉著病患者合并慢性支氣管炎是非常普遍的，長期的慢性支氣管炎使氣道狹窄，通氣阻力增加，繼之發生肺氣腫，慢性阻塞性肺疾病形成。

2　病情評估

2.1是否為急性加重期

2.1.1急性加重期的定義：指在疾病過程中，短期內咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏液膿性痰，可伴發熱等癥狀，需要改變原治療方案并持續惡化。

2.1.2急性加重期的癥狀體征：①呼吸困難、喘息、胸部發緊的感覺加重。②咳嗽、咳痰增多，咳痰顏色改變，痰液變黏稠。③可能伴有發熱、無力、疲勞、抑郁、意識混亂、睡眠障礙、活動耐力下降。④呼吸頻率超過25次/分，心率超過110次/分、輔助呼吸肌參與呼吸和（或）靜息狀態下出現呼吸困難，胸腹矛盾運動、發紺、外周水腫、右心衰竭，血流動力學不穩等征象均提示嚴重的急性加重。

2.2評估病情嚴重程度

2.2.1肺功能檢查：通常呼吸空氣的情況下，PEF＜100 L/min，或FEV1＜1 L，提示嚴重惡化。

2.2.2動脈血氣分析：呼吸空氣情況下，PaO2＜8kPa（60mm Hg）和（或）SaO2≤90%提示呼吸衰竭。PaO2＜6.7 kPa（50mm Hg）和（或）PaCO2＞9.3 kPa（70mm Hg）和pH＜7.3，提示病情危重。

2.2.3胸部X線片：用于懷疑肺炎的患者，同時用于鑒別診斷。

2.2.4痰培養：出現膿性痰即可開始抗菌藥物治療，如患者對初始抗菌藥物治療無反應或效果欠佳，則需要進行痰培養和藥敏試驗。

2.2.5心電圖：用于識別右室肥厚，心律失常和心肌缺血等。

2.3病情嚴重程度肺功能分級：①Ⅰ級：輕度FEV1/FVC＜70%；FEV1≥80%預計值。②Ⅱ級：中度FEV1/FVC＜70%；50%≤FEV1＜80%預計值。③Ⅲ級：重度FEV1/FVC＜70%；30%≤FEV1＜50%預計值。④Ⅳ級：極重度FEV1/FVC＜70%；FEV1＜30%預計值；或FEV1＜50%預計值同時伴有慢性呼吸衰竭。

2.4住院治療的指征：①癥狀明顯加重，如突發的靜息時呼吸困難。②出現新的體征或原有體征加重（如發紺、外周水腫）。③新發的心律失常。④有嚴重的伴隨疾病。⑤對初始院外治療無反應。⑥高齡患者的急性加重。⑦診斷不明確。⑧院外治療條件欠佳或治療不力。

2.5收入ICU的指征：①嚴重的呼吸困難，且對初始治療反應不佳。②精神障礙、嗜睡、昏迷。②經氧療和無創正壓通氣（NIPPV）后，低氧血癥（PaO2＜50mm Hg）仍持續或進行性惡化，和（或）高碳

酸血癥（PaCO2＞70mm Hg）無緩解或惡化，和（或）呼吸性酸中毒（pH＜7.30）無緩解或惡化。

3　治 療

肺塵埃沉著病目前沒有根治的措施。目前臨床應用的藥物主要是漢防己甲素，以延緩肺纖維化為目的。但因此類藥物見效緩慢，需長期服用，有胃腸道反應及肝功能改變等不良反應，而使肺塵埃沉著病患者不愿意接受。大容量肺灌洗治療被認為有病因治療的意義，但因風險性較高，適應證嚴格，費用較大，不能普及。目前臨床上以治療肺塵埃沉著病的并發癥，緩解癥狀，提高生存質量為主。

3.1肺塵埃沉著病并慢性阻塞性肺疾病急性加重期的住院治療。治療原則：①病因治療：漢防己甲素口服延緩肺纖維化，同時，確定急性加重的原因，并給予相應的治療。最常見的原因是氣管支氣管病毒、細菌感染。根據病情嚴重程度，及相應的細菌分布情況，結合當地常見致病菌類型及耐藥流行趨勢和藥物敏感情況，盡早選用敏感抗菌藥物治療。②排痰措施：拍背、體位引流等，同時給予祛痰藥物氨溴索、溴己新等。③通暢氣道：支氣管擴張劑：通常選用短效吸入型β2受體激動劑或吸入型M受體拮抗劑。若效果不佳，可考慮給予口服或靜脈給予茶堿類藥物。④氧療：目標：維持SO2＞90%，同時不加重高碳酸血癥和酸中毒。不建議維持SO2＞93%，因為可能使患者因二氧化碳潴留而出現困倦。鼻導管或面罩給氧30min后，應復查動脈血氣，以確認氧合是否滿意，且未引起二氧化碳潴留和（或）酸中毒。并根據臨床反應定期復查血氣分析。⑤糖皮質激素：口服或靜脈使用糖皮質激素可用作消除氣道炎癥的輔助用藥。但因肺塵埃沉著病并慢性阻塞性肺疾病患者多為老年患者，盡量少用，避免藥物的不良反應。⑥無創機械通氣（NIPPV）。應用指征：中、重度呼吸困難，伴輔助呼吸肌參與呼吸，并出現胸腹矛盾運動；或中、重度酸中毒（pH=7.30～7.35）和高碳酸血癥（PaCO2為45～60mm Hg），呼吸頻率＞25次/分。臨床效果：降低PaCO2，減輕呼吸困難，從而降低氣管插管和有創呼吸機的使用，縮短住院天數，降低患者病死率。⑦有創機械通氣：經積極藥物治療和NIPPV治療，呼吸衰竭仍進行性惡化；出現危及生命的酸堿失衡和（或）神志改變時，宜采用有創機械通氣治療。⑧對癥支持治療：例如維持液體和電解質平衡，注意補充營養。⑨肝素類藥物的應用：對臥床、紅細胞增多癥或脫水的患者需考慮使用肝素或低分子肝素。

3.2康復治療：通過康復治療，可以增強機體的抵抗力，減輕癥狀，改善肺功能，提高生命質量，延長壽命［2-5］。具體方法：

3.2.1衛生指導：通過各種形式向患者介紹肺塵埃沉著病特點及有關不吸煙和預防并發癥的知識，鼓勵患者增強戰勝疾病的信心，積極配合治療。

3.2.2控制感染：①超聲霧化治療：將抗生素、祛痰藥、支氣管擴張劑及水分等成分氣道霧化，起到消炎、祛痰、抗痙攣作用，每次20～30min，每日1次，10次1個療程。②超短波療法：電極置于右前胸和左后背，采用無熱量或微熱量，每次10min，每日1次，15次為1個療程。起到消炎、減輕癥狀、改善呼吸功能、預防并發癥的作用。③體位引流：每次引流要進行深呼吸和咳嗽，促使痰液排除。

3.2.3呼吸肌功能康復：①腹式呼吸代替胸式呼吸：腹式呼吸是一種低耗高效的呼吸模式，它通過增加膈肌活動度提高通氣功能，降低呼吸肌耗氧量，增加潮氣量。訓練時，取仰臥位，囑全身放松，患者一手放在腹部，另一手放在上胸部，用鼻深吸氣，腹部向前鼓起，經口縮唇呼氣時腹部下陷，用手感知腹部的運動。另一手在上胸部感知胸廓的活動。呼氣時，腹部手加壓，增加腹壓，橫膈上抬；吸氣時，上腹部對抗所施加的壓力，將腹部緩慢隆起，反復訓練，每次15～30min，每日2～3次，持續6～8周。橫膈活動范圍每增加2～3cm，可有效增加肺通氣量500mL以上。②主動呼氣的習慣代替主動吸氣的習慣：在呼氣時輕輕收縮腹肌使橫膈上升，胸廓下降。每次呼氣后不要忙于吸氣，要稍停片刻，適當延長呼氣過程，使呼氣更加完善，減少肺泡內殘留的氣量。然后放松肌肉，輕輕的吸氣。這樣，增加了呼氣量，自然就增加了吸氣量，使呼吸更加完全。③吹笛式呼吸：即縮唇呼吸，也稱吹口哨式呼吸法。吸氣時，氣體由鼻孔吸，呼氣時，雙唇向前突出呈吹口哨狀，將氣體均勻地自雙唇之間溢出，吸氣與呼氣時間比為1∶2。呼氣時間不必過長，否則，過度換氣會感到手麻。利用這一方法減少下呼吸道內壓力遞減梯度，防止小氣道過早閉塞。

3.2.4運動訓練：肺塵埃沉著病并慢性阻塞性肺疾病患者，常常因為活動時呼吸困難而避免活動，甚至臥床，長期活動量不足使運動耐力下降，呼吸功能障礙更加明顯，形成惡性循環。適度的運動訓練可以提高肌肉的血流量和氧利用率，提高呼吸肌的運動功能，增強運動能力和耐力，從而改善癥狀，提高日常生活活動能力。

輕癥者，可采用功率自行車和活動平板訓練，并可進行步行、慢跑、游泳等活動。重癥者，可進行室內活動，如室內或走廊內步行，上下樓梯及院內活動。逐漸增加活動量，以患者能耐受為度。也可以做呼吸體操，將通氣運動與身體運動結合起來，包括呼吸運動與擴胸、彎腰、下蹲、四肢等運動結合起來，促進呼吸功能的好轉。

3.2.5作業療法：通過操作性活動，訓練上肢活動功能，增強上肢肌肉的力量和耐力。作業治療的項目與強度應根據患者的呼吸困難程度來決定。其內容包括日常生活活動能力、自然照顧能力，如穿衣、洗漱、洗衣、洗澡、烹飪、清潔衛生等；功能性訓練，如寫字、打字、操作微機等；生產性訓練如木工、縫紉、編織等；娛樂消遣性訓練包括下棋、彈琴、繪畫、園藝等活動。

3.2.6心理治療：肺塵埃沉著病合并慢性阻塞性肺疾病患者，由于嚴重的咳嗽、氣短、胸悶而影響患者活動，甚至經常住院，不能正常生活、工作和學習。患者的心理上受到了嚴重的損害，表現為抑郁、焦慮、失落、疑病，此外，因公致病，使他們心理上也不平衡。雖然功能性殘疾只是急性發作時出現，但社會心理殘疾可長期伴隨。醫務人員要細致觀察患者的一言一行，對不同的心理反應給予不同的心理治療。在醫療工作中，醫務人員暖人心田的語言，和藹可親、富有同情心的態度，權威性的解釋和暗示等，無形中影響著患者的感受、認知、情緒和行為，雖然醫務人員的言行不是心理治療的唯一形式，但確實是心理治療的核心內容之一。

3.2.7家庭氧療：指征：緩解期PaO2≤7.3 kPa 3周以上；PaO27.3～7.8 kPa伴右心衰竭或白細胞比容≥55%［1］。

［1］ 李德鴻.職業病醫師教材［M］北京：人民日報出版社，2003.

［2］ 王麗莉，金玉坤，姚敏，等.針灸配合藥物治療塵肺并發慢性阻塞性肺疾病的療效［J］.中華勞動衛生職業病雜志，2013，31（6）：459.

［3］ 劉培躍，孫永習，谷德權，等.煤工塵肺并發慢性阻塞性肺疾病下呼吸道耐亞胺培南革蘭陰性桿菌耐藥特性［J］.中華勞動衛生職業病雜志，2013，31（9）：700-702.

［4］ 祁立芳，祝言金.阿托伐他汀鈣治療煤工塵肺合并慢性阻塞性肺疾病的效果［J］.實用醫學雜志，2014，30（23）：3876-3877.

［5］ 魏安銀.N-乙酰半胱氨酸對Ⅲ期塵肺并發慢性阻塞性肺疾病的療效［J］.中華勞動衛生職業病雜志，2015，33（1）：55-56.

R135.2；R563.8

A

1671-8194（2015）09-0298-02