結(jié)核外科的一些特殊問題

李　斌

（內(nèi)蒙古第四醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010080）

結(jié)核外科的一些特殊問題

李斌

（內(nèi)蒙古第四醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010080）

我國(guó)結(jié)核病流行形勢(shì)十分嚴(yán)峻，對(duì)人民群眾健康的危害十分嚴(yán)重。近年來，我國(guó)結(jié)核病防治領(lǐng)域耐多藥結(jié)核病（MDR-TB）和嚴(yán)重耐多藥結(jié)核病（XDR-TB）日益突出。結(jié)核外科也面臨新的挑戰(zhàn)。參考相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合自身臨床實(shí)踐對(duì)結(jié)核外科工作中遇到的一些特殊問題進(jìn)行總結(jié)。

結(jié)核病；毀損肺；胸骨

根據(jù)世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計(jì)，我國(guó)是全球22個(gè)結(jié)核病流行嚴(yán)重的國(guó)家之一，同時(shí)也是全球27個(gè)耐多藥結(jié)核病流行嚴(yán)重的國(guó)家之一。目前我國(guó)結(jié)核病年發(fā)病人數(shù)約為130萬，占全球發(fā)病的14.3%，位居全球第2位［1］。當(dāng)前我國(guó)結(jié)核病防治工作面臨諸多挑戰(zhàn)，耐多藥結(jié)核病的危害日益凸顯。結(jié)核外科臨床工作中常會(huì)遇到一些特殊問題，參考相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合自身臨床實(shí)踐對(duì)其中部分問題進(jìn)行一下總結(jié)。

1　胸骨結(jié)核的手術(shù)問題

胸骨結(jié)核在臨床中比較少見，約占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的0.1%［2］。胸骨結(jié)核術(shù)后易復(fù)發(fā)，有的甚至需要多次手術(shù)方可治愈，在總結(jié)既往經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的基礎(chǔ)上改良了手術(shù)方法。術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)：①術(shù)前必須規(guī)則、強(qiáng)化抗結(jié)核治療2周以上。②術(shù)前胸壁超聲及CT檢查行病灶定位，準(zhǔn)確把握病灶范圍及分布是手術(shù)成功的前提條件。超聲有助于發(fā)現(xiàn)位于胸壁深部波動(dòng)感不明顯的膿腫或啞鈴狀膿腫，能準(zhǔn)確探及膿腫的范圍并行體表標(biāo)記；CT掃描更清晰地顯示骨質(zhì)的破壞、病灶的范圍以及病灶與胸腔、肺及胸椎等有無關(guān)系。術(shù)中操作要點(diǎn)［3］：①形成膿腔的先進(jìn)入膿腔，排盡膿液，刮除膿苔，仔細(xì)探查受破壞之胸骨和有無深部竇道，以鷹咀咬骨鉗小心去除被破壞的胸骨，避免損傷胸骨后重要血管，盡可能保留胸骨之內(nèi)層骨皮質(zhì)，以支撐胸廓的穩(wěn)定性；②僅有竇道的認(rèn)真查找胸壁內(nèi)部竇道并追蹤至盲端，徹底清除竇道及潛在的深部膿腔，如胸肋關(guān)節(jié)后、胸鎖關(guān)節(jié)后膿腔；③最后根據(jù)缺損大小可行殘腔肌瓣（可選胸大肌轉(zhuǎn)肌瓣）填充，再放置多孔引流管1～2根另戳創(chuàng)引出體外，切口內(nèi)留置異煙肼、利福平、鏈霉素等藥物，縫合切口；④應(yīng)完全切除覆蓋病灶淺面的胸骨、肋軟骨、肌肉、淋巴結(jié)及壞死組織，徹底暴露膿腔底部以及隱蔽竇道，并將胸骨斷面修剪成類碟狀斜坡，注意避免損傷肋間血管和胸廓內(nèi)動(dòng)脈；⑤用5%碳酸氫鈉溶液沖洗創(chuàng)面，可使結(jié)核桿菌蛋白變性。術(shù)后處理要點(diǎn)：對(duì)傷口的加壓包扎，其力度等同于胸廓成形術(shù)，每日至少檢查傷口一次，發(fā)現(xiàn)加壓物移位和胸帶松弛后重新加壓包扎，加壓時(shí)間在2周左右。病灶引流管的保留時(shí)間應(yīng)長(zhǎng)于普通的化膿性感染手術(shù)，至少保留3 d。術(shù)后當(dāng)天即予以強(qiáng)化、規(guī)則抗結(jié)核治療，以防結(jié)核菌的血行播散。

2　全肺再切除術(shù)在耐藥肺結(jié)核的應(yīng)用

全肺再切除術(shù)是指既往行肺切除的一側(cè)胸腔內(nèi)余肺又出現(xiàn)占位病變或經(jīng)內(nèi)科保守治療無效的炎癥病灶而又行的全肺切除術(shù)。臨床上多用于肺癌的治療，近年來也用于MDR-PTB的治療。除急診大咯血患者，術(shù)前均需經(jīng)過3個(gè)月的強(qiáng)化有效抗結(jié)核治療［4］。術(shù)中胸膜腔大多呈嚴(yán)重致密粘連，分離困難，剝離面滲血明顯，往往需用長(zhǎng)頭電刀走胸膜外銳性剝離。由于余肺和縱隔胸膜亦嚴(yán)重粘連，分離過程中損傷上腔靜脈、鎖骨下血管、心包和食管等重要組織的風(fēng)險(xiǎn)加大；由于既往手術(shù)導(dǎo)致的解剖移位和粘連，肺血管的處理難度加大，易出現(xiàn)不可預(yù)見的大出血；由于均為MDR-PTB，多合并有支氣管內(nèi)膜結(jié)核，故支氣管殘端的處理尤為重要，我們采取雙重保障，即支氣管閉合器加殘端間斷全層縫合法。近來多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，只要是耐多藥株感染所致的局限性肺結(jié)核病變，不論何種類型，不論是否發(fā)現(xiàn)空洞，都是明確的手術(shù)適應(yīng)證。結(jié)合文獻(xiàn)，總結(jié)MDR-PTB全肺再切除術(shù)的適應(yīng)證［5］：①余肺結(jié)核毀損；②余肺有厚壁空洞；③余肺呈多形態(tài)結(jié)核病變，伴反復(fù)肺部感染或咯血；④余肺呈干酪性肺炎或大部實(shí)變；⑤余肺有超過3cm的結(jié)核球；⑥符合以上任何一條，痰結(jié)核菌培養(yǎng)陽性且耐藥，對(duì)側(cè)肺無活動(dòng)病變并有充分的代償功能。

3　結(jié)核毀損肺的手術(shù)問題

結(jié)核毀損肺是指肺葉或一側(cè)全肺有廣泛的干酪病變、空洞、纖維化和長(zhǎng)期慢性結(jié)核炎癥引起的支氣管擴(kuò)張、狹窄性支氣管內(nèi)膜結(jié)核、肺不張等，使病側(cè)肺功能完全喪失，藥物治療又難以奏效，且成為感染源。因手術(shù)難度大，并發(fā)癥發(fā)生率高，是結(jié)核外科的棘手問題。手術(shù)指征：經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療6～9個(gè)月以上，仍然反復(fù)出現(xiàn)咯血、肺部感染或痰菌陽性者；且對(duì)側(cè)肺病灶穩(wěn)定在6個(gè)月以上。近年來有學(xué)者認(rèn)為只要有手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)盡早考慮手術(shù)［6］。術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)：①糾正低蛋白血癥和貧血，改善營(yíng)養(yǎng)狀況；②術(shù)前完善結(jié)核菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，便于術(shù)后抗結(jié)核治療；③控制肺部急性感染，使痰量＜50mL/d；④控制大咯血；⑤完善肺功能和血?dú)夥治觯屑?xì)評(píng)估余肺的功能及手術(shù)耐受性。術(shù)中操作難點(diǎn)：①肺游離困難，毀損肺組織多與胸壁、縱隔胸膜及膈肌致密粘連，與體循環(huán)常有廣泛交通支形成，易損傷重要血管和神經(jīng)，創(chuàng)面滲血明顯；需充分暴露，先易后難，緊貼肺胸膜剝離，安全區(qū)域可行胸膜外分離，肺頂區(qū)可采用貫穿提吊法游離［7］或者采取暫時(shí)將部分肺組織殘留在胸膜上最后再切除［4］。②支氣管殘端的處理，毀損肺多合并支氣管內(nèi)膜結(jié)核，切除病肺后開放支氣管殘端，盡可能剔除病變的支氣管內(nèi)膜，碘伏反復(fù)擦拭殘端后用閉合器縫合，遠(yuǎn)端用1#絲線再間斷縫合，最后用縱隔胸膜包埋［8］。術(shù)后處理要點(diǎn)：①保留胸腔調(diào)壓管1周左右，每日酌情放出部分滲液，盡可能減少胸腔內(nèi)殘液；②強(qiáng)化有效的抗結(jié)核治療；③保障營(yíng)養(yǎng)供給，防止負(fù)氮平衡。

4　盆腔結(jié)核的手術(shù)問題

盆腔結(jié)核的臨床表現(xiàn)呈多樣性而缺乏特異性，起病隱伏，病程遷延，表現(xiàn)可隨病情的輕重、病程的長(zhǎng)短而有很大差異，容易出現(xiàn)誤診和漏診。盆腔結(jié)核常分為兩型：①滲出型，整個(gè)盆腔腹膜和盆腔器官的漿膜上散在無數(shù)灰黃結(jié)節(jié)，腹水為漿液性草黃色液體，可形成多個(gè)包裹性囊腫；②粘連型，腹膜增厚，與網(wǎng)膜、腸管、內(nèi)生殖器發(fā)生緊密粘連，粘連組織常有干酪樣壞死、鈣化或瘺管形成［9］。多指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)用于診斷盆腔結(jié)核可最大限度降低臨床誤診率，如結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)實(shí)驗(yàn)（T-SPOT.TB）、結(jié)核菌素試驗(yàn)、血清結(jié)核抗體、盆腔積液結(jié)核菌聚合酶鏈反應(yīng)、血沉等。規(guī)律抗結(jié)核療效差的難治性盆腔結(jié)核，建議及時(shí)行手術(shù)探查。手術(shù)要點(diǎn)：充分探查盆腔，重點(diǎn)探查子宮直腸陷凹及雙側(cè)附件；充分開放每個(gè)包裹腔，打開纖維分隔；分離粘連時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待粘連的腸管，以免造成腸瘺［10］；若術(shù)中診斷為結(jié)核，盡量清除結(jié)核膿腫及壞死組織，分解盆腔粘連，有利于術(shù)后的進(jìn)一步治療。主要術(shù)式：探查+活檢術(shù)、盆腔粘連松解術(shù)、輸卵管根部切斷術(shù)、輸卵管切除術(shù)、全子宮加雙附件切除術(shù)等［11］。據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，放置多孔引流管1～2根另戳創(chuàng)引出體外。術(shù)后處理：盆腔引流管充分引流，至少保留3 d；手術(shù)當(dāng)天即予以強(qiáng)化抗結(jié)核治療，以防結(jié)核菌的腹腔播散及血行播散；根據(jù)病理結(jié)果，確診盆腔結(jié)核者，術(shù)后予以抗結(jié)核治療6～12個(gè)月；如考慮為耐藥結(jié)核菌患者，則應(yīng)抗結(jié)核治療18～24個(gè)月。

5　附睪結(jié)核的手術(shù)問題

附睪結(jié)核多由精囊結(jié)核延續(xù)成輸精管結(jié)核，再感染到附睪尾部以致整個(gè)附睪。血行感染的病變多位于附睪頭部。早期常表現(xiàn)為一側(cè)陰囊腫痛，檢查發(fā)現(xiàn)附睪局部或整體腫大，觸痛明顯；抗感染治療后腫痛可緩解，往往留有附睪局部質(zhì)硬腫塊，可伴有輸精管增粗變硬，呈串珠樣。后期超聲檢查常可探查到局部液化，臨床可出現(xiàn)陰囊寒性膿腫破潰及竇道形成。單純附睪結(jié)核易誤診，B超定位穿刺活檢有助于確診［12］。手術(shù)要點(diǎn)：在保護(hù)睪丸和精索血管的前提下，徹底清除壞死病變組織。先緊貼睪丸用電刀從附睪頭部向附睪尾部分離，再游離陰囊近端輸精管并離斷之，從兩端匯合切除病變附睪及輸精管。然后切除病變的陰囊皮膚、肉膜及諸層筋膜等組織，可用手術(shù)刀從內(nèi)側(cè)剝離至皮下組織層。術(shù)后陰囊內(nèi)置多側(cè)孔引流管，充分引流，另外戳創(chuàng)引出，以免切口感染經(jīng)久不愈［13］。切口僅縫合肉膜和皮膚層。

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R52；R655.3；R323.2+5

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1671-8194（2015）09-0295-02