焦慮抑郁引起反復嚴重喘憋2例并文獻復習

何彥俠　薛　兵　趙淑敏　李秀業

（北京市垂楊柳醫院呼吸內科，北京 100022）

焦慮抑郁引起反復嚴重喘憋2例并文獻復習

何彥俠薛兵趙淑敏李秀業

（北京市垂楊柳醫院呼吸內科，北京 100022）

焦慮；抑郁；哮喘

焦慮抑郁與常見內科疾病存在密切聯系，尤其對冠狀動脈性心臟病及慢性阻塞性肺疾病的關系日益得到越來越多的研究關注。焦慮抑郁可以導致慢性阻塞性肺疾病急性加重次數增多、住院率增加、治療費用增高；焦慮抑郁是心血管疾病發生的獨立高危因素，心血管疾病患者發生焦慮抑郁的概率較正常人群明顯增高，并且冠狀動脈性心臟病合并抑郁患者發生急性心肌梗死、惡性心率導致死亡的概率明顯高于冠心病不合并抑郁的人群；在住院治療中焦慮抑郁同樣嚴重干擾疾病的治療效果，如果不重視精神因素對疾病的影響，患者得不到及時治療導致病情遷延不愈甚至可能出現生命危險。下面報道2例因焦慮抑郁導致反復嚴重喘憋的病例。

1　臨床資料

病例1：患者男性，75歲，退休。既往高血壓病史10余年，無粉塵接觸史，吸煙指數10支×50年。主因“反復咳嗽、咳痰伴喘憋20余年，加重1周”于2010年8月1日入院。患者近20余年反復受涼后咳嗽、咳痰，伴喘憋，活動耐量漸進性下降，平時日常活動即有喘憋，休息好轉，多次住院治療，診斷考慮“慢性阻塞性肺疾病”，近3年規律局部吸入沙美特羅氟替卡松及噻托溴銨。1周前患者受涼后再度咳痰、喘憋加重來診住院。查體神志清晰，消瘦，呼吸急促，口唇輕度發紺，桶狀胸，雙肺呼吸音低，雙肺可及較多呼氣相哮鳴音，心腹未及異常，雙下肢無浮腫。入院血常規、肝腎功能均未見異常，給予抗感染、對癥平喘、靜脈甲強龍每天40 mg靜脈點滴，患者咳痰明顯好轉，但仍反復喘憋急性加重，喘憋時不能平臥，夜間不能入睡，喘憋時雙肺大量呼氣相哮鳴音，喘憋時心電監測血氧飽和度最低可降至70%，給予布地奈德霧化、糖皮質激素應用、無創機械通氣等均對病情改善不佳，且喘憋有日益加重趨勢，考慮不能除外心力衰竭，給予加用抗心衰治療，患者喘憋仍無好轉，D二聚體輕度增高，心肌酶陰性，完善CTPA檢查未見明確肺動脈栓塞，肺部影像未見氣胸、胸腔積液，患者反復喘憋急性加重原因原因不明，多科室會診，考慮患者焦慮抑郁存在，給予帕羅西汀每晚20 mg口服，3 d后患者喘憋漸有好轉，1周后患者未再出現喘憋急性加重，病情平穩予以出院。

病例2：患者男性，73歲，既往煤礦工人，否認其他病史，無吸煙史。主因“反復咳嗽、咳痰伴喘憋30余年，加重3 d”于2012年5月6日入院。患者近30余年反復受涼后咳嗽、咳痰，伴喘憋，反復我院住院，診斷“塵肺”明確。入院前3 d患者感冒后再度喘憋加重住院。查體神志清晰，焦慮，桶狀胸，雙肺呼吸音低，雙肺可及較多呼氣相哮鳴音，心腹未及異常，雙下肢無浮腫。入院血常規、肝腎功能均未見異常，肺部影像較前對比無明顯變化，未見明顯新發感染滲出病灶，肺功能示混合性通氣功能障礙。參考既往住院治療，給予多索茶堿平喘、短期靜脈激素應用，局部吸入布地奈德，但患者仍反復喘憋發作，夜間發作尤其明顯，對癥平喘癥狀可有一過好轉，但數小時后無明顯誘因喘憋再次發作，如此每晚病情反復3～4次，且神情緊張，精神科會診，通過交流患者主訴“73、84閻王不叫自己去”，自覺今年可能會死去，精神科醫師通過心理疏導、同時每晚帕羅西汀20 mg聯合勞拉西泮每晚1 mg口服，根據睡眠情況逐漸增加勞拉西泮用量，患者未再出現喘憋發作，病情平穩出院。

2　討 論

焦慮抑郁是慢性阻塞性肺疾病（COPD）、冠狀動脈性心臟病等慢性疾病患者常見的合并癥之一，慢性阻塞性肺疾病發生焦慮抑郁較正常人群明顯增高，各種文獻表明慢性阻塞性肺疾病發生焦慮抑郁可以占到10%～50%［1］，而冠心病合并抑郁為正常人群的3倍［2］，急性心肌梗死后發生重度抑郁的發生率是一般人群的3倍［3］。

焦慮抑郁反過來對慢性阻塞性肺疾病及冠狀動脈性心臟病病情發展及預后均有不利影響，其中抑郁較焦慮對疾病的影響更為嚴重。焦慮抑郁可明顯增加慢性阻塞性肺疾病患者的急性加重次數及住院次數，且慢性阻塞性肺疾病合并焦慮抑郁患者住院時間更長，花費費用更高，合并焦慮抑郁的COPD患者平均住院日較不合并焦慮抑郁的COPD患者延長3～6 d，而治療費用二者之間亦有明顯統計學差異［4-6］。與不合并焦慮抑郁的慢性阻塞性肺疾病患者相比，合并焦慮抑郁的COPD患者有更差的生活質量，6min步行距離更短，CAT評分更低，BODE指數更高，而SGRQ評分更低，且合并焦慮抑郁的COPD患者更容易出現呼吸道癥狀，尤其喘憋癥狀較不合并焦慮抑郁的COPD患者顯示出更高的嚴重性，而合并焦慮抑郁的COPD患者預后也更差，其病死率為不合并焦慮抑郁COPD患者的2倍［7-8］。焦慮抑郁人群發生冠狀動脈性心臟病的風險亦明顯高于正常人群，且合并焦慮抑郁的冠狀動脈性心臟病患者發生突發心肌梗死等惡性心血管事件的風險亦明顯升高，抑郁可使心臟病患者出現心臟事件復發或死亡的危險提高3～4倍［9-10］。

在對慢性阻塞性肺疾病合并焦慮抑郁的發病影響因素分析中發現，慢性阻塞性肺疾病的嚴重程度與發生焦慮抑郁的風險成正比，在需要長期氧療的慢性阻塞性肺疾病的患者中，57%的患者存在抑郁，而其中18%的患者存在嚴重抑郁［11］，急性發作次數及住院次數更多的患者抑郁發生率更高，獨自生活、女性、呼吸困難癥狀更為嚴重的患者更容易發生抑郁，吸煙及缺氧亦為抑郁發生的獨立高危因素，其中發生抑郁最重要的預測因素仍為患者生活質量及自覺癥狀的嚴重性［12-19］。

此次研究中的2個病例均為基礎肺功能較差的患者，且反復住院，平時活動耐量較差，住院期間出現頑固性喘憋，多次調整治療喘憋改善不理想，而完善各項檢查排查其他可能引起喘憋的原因，均未發現明確陽性證據，第一例患者喘憋發作嚴重時伴有血氧飽和度的嚴重下降，并經歷數次搶救治療，2個病例均經歷了較長時間最終才給予抗焦慮抑郁的治療，患者癥狀均得以良好改善，增加患者痛苦的同時診治時間及診治費用亦大幅度提高，所以臨床醫師對內科疾病尤其內科慢性病患者可能合并的焦慮抑郁應提高足夠的警惕并給予及時的治療干預至關重要。

綜上，焦慮抑郁與常見內科慢性病常合并存在，互相推進形成惡性循環，加強對焦慮抑郁的認識，早期發現并給予及時的干預治療對于減少患者各種內科慢性病的急性發作并降低其病死率至關重要。

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