InterTan治療老年股骨粗隆間骨折38例

InterTan治療老年股骨粗隆間骨折38例

徐九峰劉亞波1徐明2楚洪波2

(首都醫科大學延慶教學醫院，北京102100)

關鍵詞〔〕股骨粗隆間；內固定；InterTan

中圖分類號〔〕R687.3〔文獻標識碼〕A〔

基金項目：北京市科委科技項目(Z141100004914004)

通訊作者：楚洪波(1976-)，男，副教授，主要從事創傷骨科研究。

1北京積水潭醫院2長春大學特殊教育學院

第一作者：徐九峰(1970-)，男，副主任醫師，主要從事創傷骨科及血管外科研究。

股骨粗隆間骨折好發于老年患者，且患者往往合并多種內科疾病，體質較差。對于這類骨折，手術治療已經被骨科醫生及患者所接受，手術方法有髓外的釘板系統及髓內固定裝置，如股骨近端髓內釘(PFN)、股骨近端防旋髓內釘(PFNA)、Gamma釘、亞洲髖螺釘(IMHS)及新一代髓內釘InterTan系統〔1〕，本文回顧性分析使用InterTan治療老年股骨粗隆間骨折患者的療效。

1資料與方法

1.1一般資料2012年4月至2014年10月我院老年股骨粗隆間骨折患者38例，其中男23例，女15例；年齡60~92歲，平均75.8歲。摔傷32例，車禍致傷6例。骨折按Evans-Jensen分型：Ⅰ型8例，Ⅱ型6例，Ⅲ型13例，Ⅳ型8例，Ⅴ型3例。合并糖尿病12例，高血壓17例，慢性阻塞性肺病6例，合并腦血栓后遺癥8例，其中3例患者偏癱，腦出血后遺癥1例。

1.2治療過程入院后常規檢查，常規檢查下肢血管彩超及超聲心動圖，積極治療內科疾病，控制血壓、血糖，對于患者進行血栓事件風險評估，對于中危以上患者給予常規低分子肝素及足底泵物理方法預防下肢深靜脈血栓形成，如下肢血管彩超發現下肢深靜脈血栓形成，則行下肢靜脈造影，下腔靜脈濾器置入后手術，1例患者發生了下肢靜脈血栓并置入了下腔靜脈濾器?？诜⑺酒チ只颊?，需停用阿司匹林7 d，如為心臟支架手術后患者，應用低分子肝素替代阿司匹林，直到術后3 d，恢復阿司匹林口服。如無禁忌證，傷后3~8 d手術。只要術前檢查回報無手術禁忌，盡量早期手術。術前半小時預防給予抗生素。手術采用腰椎管內麻醉聯合局部神經阻滯，仰臥于手術牽引床，盡量閉合復位，4例患者閉合復位困難，采用小切口輔助復位技術。術中采用髂前上棘與水平線垂線和股骨干中軸線延長線交點為中心，向近端1 cm，遠端切開2~3 cm，切開皮膚、皮下，鈍性分開闊筋膜張肌及部分臀中肌，觸摸大粗隆頂點，在C型臂監視下，將一枚導針自大粗隆頂點稍偏內鉆入股骨近端髓腔，側位確保位于大粗隆前中1/3，觸摸到大粗隆尖端偏前一橫指進導針最合適，在軟組織保護器保護下，利用股骨近端開口器沿導針開口，將InterTan主釘與導向器相連，插入髓腔，確認主頭釘孔位于股骨頸中軸線，將保護套筒置入手柄頭釘孔，在保護套筒于皮膚上定位，切口，在保護套筒定位及保護下，確保前傾角鉆入頭釘導針，達股骨頭軟骨下0.5~0.8 cm，測頭釘長度，如需加壓，需用所測長度減去預計的加壓長度為主頭釘長度。鉆防旋釘孔，插入防旋刀片，沿頭釘導針鉆孔，選擇合適長度主頭釘至合適位置，去除防旋刀片，擰入加壓釘，根據骨折情況選擇是否加壓，根據情況擰緊滑動限制螺釘。通過導向器上鎖遠端鎖定釘。

1.3術后處理術后預防應用抗生素24~48 h，攝股骨近端正側位X線片，繼續預防靜脈血栓形成，根據患者情況指導功能練習及下床活動，6 h后坐起，如患者情況允許，術后2 d即可扶助行器下床活動，非負重行走，如身體虛弱，不能自主站立或扶助行器，盡量讓患者床上活動或坐床邊。

1.4結果手術時間50~154 min，平均68 min，使用加長型髓內釘9例，顯性出血量40~800 ml。術中輸血26例，平均輸血懸紅1.3 U。術后定期復查X線片，4例因近端髓腔細，經多次擴髓均不能達到滿意為止，尖頂距>25 mm，延遲負重時間，38例均獲得隨訪，隨訪時間為3~18個月，1例術后2個月時發生應力骨折，1例術后1個月死于腦梗死，其他均活動愈合，21例恢復至術前活動狀態。最后一次隨訪進行Harris評分為68~95分，其中優13例，良19例，中4例，差2例，優良率占84.2%。無內固定松動、斷裂，無感染發生，未發現髖內翻，無股骨頸短縮。

2討論

新一代髓內釘InterTan系統有以下特點：主釘近端采用梯形橫截面設計，能夠增強穩定性，具有力學優勢〔1〕，雙釘系統具有很好的抗旋轉性能，主頭釘與加壓防旋釘采用螺紋咬合，可以控制加壓長度，并且能夠避免產生獨立雙釘所產生的Z字效應〔2〕，頭釘穩定螺釘可以控制因骨折端吸收所導致的股骨頸短縮，髓內釘遠端的發卡式設計，更大程度減小了遠端截面的剛性，使術中、術后發生髓內釘遠端骨折發生率明顯減少。

InterTan近端4°的外翻角與PFNA 6°外翻角相比，進釘點要稍偏內，也就是要位于大粗隆頂點稍偏內。其中1例患者大粗隆粉碎，對導針無約束力，擴近端主釘隧道時，使導針向外滑移，使進釘點偏外，特別是InterTan主釘近端外側削平設計，進釘點偏外，使主釘與外側骨皮質相阻擋，使主釘進釘達不到理想位置，術中使用阻擋釘，進一步擴近端隧道，重新置釘，才使主釘達到滿意位置。后來有3例大粗隆粉碎患者，擴近端隧道時，使用近端軟組織保護套，向內側輕推，避免導針向外滑移，使進釘點更準確。

InterTan系統提供長釘和短釘兩種選擇，如果簡單粗隆間骨折未累及小粗隆以下，選擇短釘即180 mm主釘，如果是粗隆間骨折累及粗隆下，選用長釘，其長度根據股骨長度選擇。

近端開口后，根據髓腔的直徑選擇是否擴髓，近端擴髓深度要達到擴髓鉆與軟組織保護器的限深刻度，開口鉆要達到大粗隆尖端9 cm以上〔3〕，如果達不到限制深度的最大值，則主釘置入時不能達到滿意深度。對于髓腔過細、股骨近端喇叭口狀長度過短、過度前弓患者應慎重選擇InterTan系統。1例患者因近端髓腔過短，插入主釘達不到位置，反復用粗鉆擴髓，最后并發近端骨折，置入主釘短，作用長度不足，穩定性差，不能早期活動，術后3個月并發主釘遠端應力骨折。1例因前弓過大置入主釘使頭釘不能鎖到股骨頸內，術中不得不剪除遠端部分主釘，使主釘達到滿意深度。所以術前計劃非常重要，要常規拍攝股骨全長片，測股骨干的前弓度數，如果前弓過大不要選擇髓內固定。同時要測大粗隆至小粗隆遠端的距離，如<9 cm，要慎重選擇InterTan系統。以免發生置入主釘困難。

以前的股骨近端髓內釘如Gamma釘、IMHS系統等經常有患者術后發生內固定遠端應力骨折，所以InterTan系統主釘遠端采用了音叉設計，為了減小遠端內固定與股骨的應力，減少應力骨折的發生，但本文1例發生應力骨折，考慮骨折不穩定加上患者骨質疏松及不適當的功能練習造成了應力骨折。

術中是否采用加壓，需根據骨折類型，如果是EvansⅣ型、Ⅴ型不穩定患者，不建議骨折端加壓。至于主頭釘穩定螺釘，是否需要擰緊，如果術中加壓，則擰緊穩定螺釘，以保持加壓后的穩定性。對于不穩定患者，如果術中未加壓，建議不要擰緊穩定螺釘，以保持滑動加壓作用，減少不愈合及主頭釘穿入股骨頭的發生。

3參考文獻

1張巍，羅從風，曾炳芳.髓內釘INTERTAN治療股骨近端骨折的回顧性分析〔J〕.實用骨科雜志，2010;16(10)：731-4.

2Megas P,Kaisidis A,Zouboulis P,etal.Comparative study of the treatment of pertrochanteric fractures-trochanteric gamma nail vs.proxmal femorai nail〔J〕.Z Orthop Ihre Grenzgeb,2005;143(2):252-7.

3湯欣，劉謨震，于利，等.新一代髓內釘Intertan在股骨轉子間骨折治療中的應用〔J〕.中華創傷骨科雜志，2010;12(9)：814-8.

〔2013-11-17修回〕

(編輯苑云杰)