老年瓣膜病合并冠心病的外科治療

老年瓣膜病合并冠心病的外科治療

王岳峰許日昊朱志成李丹王天策王勇李博柳克祥

(吉林大學(xué)附屬第二醫(yī)院心血管外科，吉林長春130041)

關(guān)鍵詞〔〕瓣膜病合并冠心病；心臟瓣膜手術(shù)；冠狀動脈旁路移植術(shù)

中圖分類號〔〕R65〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A〔

通訊作者：柳克祥(1964-)，男，教授，主要從事心臟及大血管疾病的外科治療研究。

第一作者：王岳峰(1982-)，男，主治醫(yī)師，主要從事心臟瓣膜疾病及冠心病的外科治療研究。

隨著人口老齡化，老年人患心臟病的比例和就診率正逐年升高，且有較大一部分患者同時合并心臟瓣膜病和冠心病。現(xiàn)將我院2012年1月至2014年4月60歲以上老年瓣膜病合并冠心病患者同期施行心臟瓣膜手術(shù)(置換/成形)和冠狀動脈旁路移植術(shù)治療的病例進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)臨床經(jīng)驗。

1臨床資料

1.1一般資料全組病例共42例，男24例，女18例；年齡60～75歲，平均(67.0±9.1)歲。術(shù)前有心絞痛患者25例，陳舊性心肌梗死3例，腦血管病5例，慢性阻塞性肺疾病19例，糖尿病14例，高血壓15例，肝功能異常4例，腎功能異常3例。術(shù)前心臟彩超示:左心室射血分?jǐn)?shù)(EF)40%～75%；術(shù)前心功能分級(NYHA)：Ⅰ級4例，Ⅱ級6例，Ⅲ級28例，Ⅳ級4例。其中冠狀動脈單支病變11例，2支病變7例，3支病變24例。單純二尖瓣病變8例，主動脈瓣病變8例，二尖瓣合并主動脈瓣病變12例，二尖瓣合并三尖瓣病變4例，主動脈瓣合并三尖瓣病變3例，二尖瓣合并主動脈瓣合并三尖瓣病變7例；合并房間隔缺損3例，室間隔缺損1例，合并心房顫動9例，左心房血栓3例，升主動脈瘤1例，左心房黏液瘤1例。

1.2方法42例患者均采用常規(guī)正中開胸，在全身麻醉低溫體外循環(huán)下手術(shù)。首先獲取乳內(nèi)動脈和大隱靜脈備用。經(jīng)升主動脈及上、下腔靜脈插管建立體外循環(huán)。在升主動脈阻斷前首先行靜脈血管橋的遠(yuǎn)端吻合，即右冠狀動脈-左冠狀動脈回旋支-左冠狀動脈對角支的序貫吻合。針對有無主動脈瓣病變采取順行灌注或直接經(jīng)冠狀動脈開口灌注心臟停搏液。阻斷主動脈后，處理心內(nèi)病變?nèi)缱笮姆垦ㄇ宄笮姆總?cè)雙極射頻消融術(shù)，二尖瓣成形/置換，以及主動脈瓣置換等。對于主動脈瓣、二尖瓣聯(lián)合病變患者首先處置二尖瓣。心內(nèi)手術(shù)完成后開放升主動脈，恢復(fù)循環(huán)。心臟復(fù)跳后進(jìn)行靜脈橋近端與主動脈端側(cè)吻合，然后對有前降支病變患者行乳內(nèi)動脈與前降支的端側(cè)吻合。對合并三尖瓣中重度關(guān)閉不全患者進(jìn)一步行三尖瓣成形術(shù)，同時對心房纖顫患者行右心房雙極射頻消融術(shù)。

2結(jié)果

本組42例患者中對主動脈瓣及二尖瓣病變行瓣膜置換術(shù)30例，其中機械瓣20例，生物瓣10例；行瓣膜成形術(shù)11例，另1例為主動脈瓣置換(機械瓣)+二尖瓣成形；對合并三尖瓣中重度關(guān)閉不全患者行三尖瓣成形術(shù)6例。同期行房間隔缺損修補術(shù)3例，室間隔缺損修補術(shù)1例，改良Maze術(shù)9例，左心房血栓清除術(shù)3例，升主動脈置換1例，左心房黏液瘤摘除術(shù)1例。42例患者共移植旁路血管115支，移植乳內(nèi)動脈38支，移植1支旁路血管11例，2支及以上31例；所選橋血管材料為乳內(nèi)動脈及大隱靜脈。全組平均手術(shù)時間(300.83±35.97)min，平均體外循環(huán)時間(112.41±25.78)min，平均阻斷時間(55.23±21.22)min。術(shù)后死亡2例，死亡率為4.76%(2/42)，死亡原因均為低心排血量綜合征，余40例恢復(fù)較好，順利出院。術(shù)后出現(xiàn)低心排血量綜合征6例，經(jīng)藥物治療及ECMO、IABP輔助治療后4例痊愈，2例搶救無效死亡；術(shù)后急性腎功能不全6例，嚴(yán)重肝功能不全4例，除1例同時合并低心排血量綜合征、急性腎功能不全、嚴(yán)重肝功能不全患者經(jīng)搶救無效死亡，其余經(jīng)藥物及血液濾過治療均痊愈。本組病例平均住院時間(20.08±7.2)d，平均術(shù)后ICU停留時間(78.36±39.88)h。術(shù)后采用電話和門診復(fù)查的方式隨訪，分別于術(shù)后3、6、12個月隨訪(其中2014年手術(shù)患者9例僅隨訪術(shù)后3個月、6個月)，共隨訪38例，失訪2例，患者術(shù)后心功能均有明顯改善,其中心功能NYHAⅠ級22例，Ⅱ級14，Ⅲ級2例，皆無明顯心絞痛表現(xiàn)，可從事輕度體力活動及家務(wù)勞動，生活自理，對生活質(zhì)量滿意。復(fù)查均未見瓣周漏及感染性心內(nèi)膜炎等并發(fā)癥。

3討論

隨著預(yù)期壽命的延長，越來越多的高齡患者同時患有冠心病與瓣膜病并需要接受心臟外科手術(shù)治療〔1,2〕。心臟瓣膜手術(shù)(置換或成形)同期行冠狀動脈旁路移植術(shù)治療瓣膜病合并冠心病已逐漸被大家認(rèn)可，但是對于高齡患者實施此類手術(shù)仍是一個難點〔3〕。故必須做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中處置、術(shù)后管理，才能有效提高療效。

3.1術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前完善各方面常規(guī)檢查，對各器官功能狀態(tài)作出準(zhǔn)確評估，以指導(dǎo)圍術(shù)期治療。術(shù)前給予間斷低流量吸氧，進(jìn)行肺功能鍛煉，必要的霧化吸入治療、合理的應(yīng)用抗生素均能明顯改善呼吸系統(tǒng)情況。積極治療合并的高血壓、糖尿病、肝腎功能不全等疾病。給予利尿、對癥等治療，減輕心臟負(fù)荷，改善心功能。停用華法林、阿司匹林，改用低分子肝素替代抗凝治療，降低術(shù)中出血風(fēng)險。

3.2術(shù)中處置因老年患者的病理生理變化有其特殊性，術(shù)中需特別注意：①老年患者組織脆弱、骨質(zhì)疏松，術(shù)中動作應(yīng)輕柔、準(zhǔn)確〔2〕，盡量減少對心臟的搬動和擠壓，充分保護(hù)胸骨，避免胸骨骨折，防止止血困難，術(shù)后胸骨感染。避免固定胸骨的鋼絲擰得過緊，以防止胸骨被鋼絲切割。老年患者血管壁多存在動脈硬化及鈣化，故在術(shù)中操作時應(yīng)盡量避開這類硬化及鈣化位置，以免造成對動脈壁的損傷或鈣化斑塊的脫落致重要臟器栓塞。老年患者術(shù)前常規(guī)行胸部CT檢查，了解有無肺部病變，同時可明確有無升主動脈鈣化，從而選擇合適的手術(shù)方案，或改變動脈灌注插管部位和近端吻合口部位〔4〕。②較長的手術(shù)時間、體外循環(huán)及阻斷時間對老年患者的各重要臟器功能將造成較為嚴(yán)重的損害，特別是長時間的阻斷后心臟停搏對心肌損害明顯，易造成圍術(shù)期的低心排綜合征〔5〕。本組病例首先建立體外循環(huán)以保證臟器灌注，而后在心臟不停跳情況下完成靜脈橋遠(yuǎn)心端吻合，接下來阻斷升主動脈并完成瓣膜手術(shù)，而后在開放升主動脈后進(jìn)一步完成乳內(nèi)動脈與前降支吻合、升主動脈與靜脈橋近心端吻合以及三尖瓣手術(shù)，最大程度減少阻斷時間對心臟及其他重要臟器的損害。③老年患者心肌多有退變，應(yīng)尤其注意心肌保護(hù)。應(yīng)充分左心引流減壓，避免左心過脹對心肌造成損傷。植入瓣膜時，保留瓣膜及瓣下結(jié)構(gòu)可維護(hù)左心功能及減少術(shù)后并發(fā)癥。④老年患者中應(yīng)用生物瓣與機械瓣比較并沒有提高生存率，但應(yīng)用機械瓣患者與抗凝相關(guān)的并發(fā)癥和病死率明顯增加〔6〕，可見選擇生物瓣有利于老年患者生活質(zhì)量的提高。本組病例中機械瓣膜選擇率仍高于生物瓣膜，與患者主觀懼怕二次手術(shù)有關(guān)。⑤乳內(nèi)動脈作為動脈血管橋血流充沛，解剖位置靠近，較為理想，已被證實可明顯提高患者遠(yuǎn)期療效〔7〕，故本組病例中只要乳內(nèi)動脈情況良好均作為首選。但需注意使用乳內(nèi)動脈會影響胸骨血供〔8〕。大隱靜脈取材較為方便，取材時應(yīng)注意橋血管質(zhì)量，以提高遠(yuǎn)期通常率。⑥對于冠心病合并二尖瓣關(guān)閉不全的治療目前存在爭議，我們對術(shù)前經(jīng)胸心臟彩超檢查所示二尖瓣反流面積>6 cm2的患者采用術(shù)中留置食道超聲，麻醉后在心臟負(fù)擔(dān)減低情況下進(jìn)一步評估瓣膜功能及心臟功能，以決定是否需處置二尖瓣。對于二尖瓣有瓣葉脫垂或腱索斷裂且二尖瓣反流面積>4 cm2的患者行冠狀動脈旁路移植術(shù)時同期處置二尖瓣病變，對于二尖瓣反流面積≤4 cm2者單純行冠狀動脈旁路移植術(shù)而不處置二尖瓣。本組病例中共有16例冠心病合并二尖瓣關(guān)閉不全的患者，術(shù)中食道超聲探查，二尖瓣反流面積均大于4 cm2，或瓣膜形態(tài)功能異常，故在冠狀動脈搭橋手術(shù)同時處置二尖瓣，其中二尖瓣成形12例，二尖瓣置換4例，術(shù)后均恢復(fù)良好。16例病例及同期單純行冠狀動脈旁路移植術(shù)未處置二尖瓣的病例出院前復(fù)查及術(shù)后半年隨訪，二尖瓣功能均良好，反流面積≤3.0 cm2。故術(shù)中食道超聲評估對冠心病合并二尖瓣關(guān)閉不全是否處置二尖瓣具有重要指導(dǎo)意義。

3.3術(shù)后管理給予靜脈泵入血管活性藥物，限制液體攝入量，必要時給予米力農(nóng)等，及時應(yīng)用IABP等輔助治療以維護(hù)心臟功能。老年患者拔除氣管插管需謹(jǐn)慎，拔除氣管插管后應(yīng)給予面罩高流量吸氧，霧化吸入治療，輔助排痰，保持呼吸道通暢，避免呼吸道感染。術(shù)后常規(guī)靜脈給予還原性谷胱甘肽及烏司他丁保護(hù)臟器功能，減少術(shù)后臟器功能不全的發(fā)生。避免血壓過低，臟器灌注不足而造成臟器功能損害。術(shù)后給予有效的營養(yǎng)支持，注意維持內(nèi)環(huán)及電解質(zhì)穩(wěn)定，避免酸堿平衡紊亂，注意腦血管意外及消化道出血等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.4死亡及并發(fā)癥分析低心排綜合征是心臟直視術(shù)后死亡的主要原因〔9〕。本組病例死亡原因皆為低心排綜合征，可見不能有效維持心功能仍為老年瓣膜病合并冠心病患者術(shù)后死亡的主要原因。本組病例普遍年齡較大，病史長，長時間的心臟疾病對心肌功能的損害是導(dǎo)致低心排綜合征發(fā)生的重要因素。另外，手術(shù)創(chuàng)傷也是低心排綜合征發(fā)生的重要原因，術(shù)中充分的心肌保護(hù)，以及盡量減少手術(shù)時間、體外循環(huán)及阻斷時間十分重要。本組所有出現(xiàn)嚴(yán)重肝腎功能不全的患者皆為術(shù)后嚴(yán)重心功能不全者，可見術(shù)后嚴(yán)重心功能不全是并發(fā)其他重要臟器功能不全的重要原因，而嚴(yán)重的肝腎及呼吸功能不全也將進(jìn)一步加重心功能不全，甚至發(fā)展成多臟器功能不全綜合征，最終導(dǎo)致死亡。

總之，老年瓣膜病合并冠心病患者在瓣膜手術(shù)同期行CABG治療可取得較好療效。充分的術(shù)前準(zhǔn)備，正確的手術(shù)方案，術(shù)中良好的心肌保護(hù)以及嚴(yán)密的術(shù)后管理是手術(shù)成功的重要保證。

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〔2014-06-15修回〕

(編輯徐杰)