經皮克氏針手法復位臨時固定聯合微創鎖定鋼板內固定治療肱骨近端骨折的療效觀察

陸永剛　唐廣應　任 一　蘇 軍　陳其寬　曹楊彬

（黔南州中醫醫院，貴州 都勻 558000）

經皮克氏針手法復位臨時固定聯合微創鎖定鋼板內固定治療肱骨近端骨折的療效觀察

陸永剛唐廣應任 一蘇 軍陳其寬曹楊彬

（黔南州中醫醫院，貴州 都勻 558000）

目的探討經皮克氏針手法復位臨時固定聯合微創鎖定鋼板內固定治療肱骨近端骨折的臨床效果。方法采用經皮克氏針手法復位臨時固定聯合微創鎖定鋼板內固定治療成人肱骨近端骨折，然后通過小切口插入鎖定鋼板，既達到復位固定的目的，又減少對周圍軟組織及骨折塊血運的破壞，為患者骨折愈合和功能恢復創造良好條件。結果所有骨折在術后8周左右，無延遲愈合和不愈合，無固定失敗。隨訪期無肱骨頭壞死病例，4例偶有肩痛，所有患者均能完成日常生活動作。結論經皮克氏針手法復位臨時固定，聯合微創鎖定鋼板內固定治療肱骨近端骨折強調微創技術，保護骨折周圍軟組織及血運，固定牢靠，能早期功能鍛煉，使患側肩關節功能得到了最大的恢復，獲得了滿意的臨床效果。

經皮克氏針手法復位臨時固定；微創；鎖定鋼板；肱骨近端骨折

對于移位嚴重的肱骨近端骨折因閉合復位困難或復位后術中難以維持復位及術后功能鍛煉骨折再移位，治療棘手，預后較差，常導致疼痛、肩關節活動受限、患肢無力等功能障礙，我院自2013年8月至2014年3月，采用經皮克氏針手法復位臨時固定聯合微創鎖定鋼板內固定治療肱骨近端骨折，術中既能夠更幫助復位又能夠有效維持骨折端的穩定，術后又能夠早期功能鍛煉防止肩關節僵硬，報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料：我院共收治患者31例，男21例，女10例；年齡22～55歲，平均37歲；均為閉合性骨折。按Neer分類方法，其中二部分骨折18例，三部分骨折11例，四部分骨折2例。入院時詳細詢問病史，全面檢查，完善影像學及心肺功能等術前相關檢查。待腫脹消退后，均采用經皮克氏針手法復位臨時固定聯合微創鎖定鋼板治療［1］。

1.2治療方法：患者仰臥位，待麻醉生效后，肩部墊枕，一助手用無菌寬布帶繞患肩腋下至對側胸廓對抗牽引，另一助手握住患肢前臂外展45°～60°對抗牽引，邊牽引邊均勻搖擺患肢矯正短縮旋轉移位。經近端骨折塊插入克氏針作為操縱桿調整骨折端的內翻或外翻移位，注意動作要輕柔，防止醫源性骨折發生，C臂透視確認骨折復位情況，一旦完成復位，則從肱骨頭向肱骨干打入2根克氏針以維持肱骨頭-干的臨時穩定（注意克氏針不能夠影響后面鋼板的植入）。如果存在大結節骨折移位，輕輕向前下內推壓大結節達到復位。

從肩峰前外側小切口插入鋼板，鋼板則應置于骨折復位后肱骨大結節頂點下1 cm處的前外側，插入鋼板時要保證鋼板和骨質直接接觸，避免將腋神經壓在鋼板下方，使鋼板貼附，維持復位狀態下放置鉆頭導向器，于肱骨頭處至少植入3枚鎖定螺釘，注意不要鉆透對側骨皮質，否則螺釘尾部會穿過關節面進入關節腔從而影響關節活動功能［2］。在三角肌粗隆處做遠端小切口，骨折遠端也植入至少3枚鎖定螺釘固定。拔出臨時固定的克氏針，被動輕輕活動肩關節，檢查骨折端固定的穩定性以及近端螺釘長短。

1.3術后處理：術后患肢三角巾懸吊，第2天開始行手、腕、肘關節主動功能鍛煉，3 d后逐漸開始肩關節擺動鍛煉及輕度旋轉活動，以后開始逐步加大肩關節被動功能鍛煉，6周內避免肩關節的主動屈曲和外展，6周后除去三角巾懸吊，加強主動功能鍛煉。術后應每月攝片復查。

2　結　果

所有骨折在術后8周左右，無延遲愈合和不愈合，無固定失敗，攝片均顯示骨折線模糊，有骨痂生長。本組所有患者手術后無感染及血管神經副損傷。隨訪期無肱骨頭壞死病例，4例偶有肩痛，所有患者均能完成日常生活動作。術后根據日本JOA評分標準，20例關節功能恢復為優（90～100分），7例為良（80～89分），優良率為87.1%；4例為可（60～79分），0例為差（＜60分），平均JOA評分（92.2±3.1）分。

3　討　論

肱骨近端骨折是一直是骨科的治療難點，選擇操作簡單、固定可靠、并發癥少的術式一直是骨科醫師探討的焦點。經皮克氏針手法復位臨時固定聯合微創鎖定鋼板內固定治療肱骨近端骨折具有創傷小、血運破壞少、固定可靠等優點。術中既達到快速方便復位，軟組織剝離又少，將手術的創傷降到最小，避免了后期肱骨頭壞死的發生；同時穩定內固定又能保證術后關節的早期功能活動，使得肩關節功能迅速恢復。Hertel［3］等在100例手術治療肱骨近端骨折的研究中，對骨折的形態與肱骨頭的血液灌注進行比較，證實了肱骨頭缺血壞死的概率與骨折形態密切相關。這些情況表明肱骨頭壞死的發生不僅是因為肱骨頭移位所造成，還應避免在內固定時對內側軟組織的剝離，顯露肱二頭肌間溝時應避免對旋肱前動脈上升支的損傷。

鎖定接骨板的優勢肱骨近端骨折手術治療的目的在于恢復其解剖關系和生物力學關系，穩定內固定，避免畸形愈合，并能早期功能鍛煉。對于能耐受手術，移位不穩定骨折（移位＞1 cm，成角＞45°）的二部分骨折，三部分和四部分骨折，建議行手術治療。就手術而言，肱骨近端鎖定接骨板不強求骨折必須解剖復位，可經肩部前外側小切口微創置入，在肌層下將鋼板插入遠端，減少對骨折血運的破壞。Lill等［4］報道35例通過前外側分離三角肌小切口入路LPHP治療肱骨近端骨折，平均年齡63（33～92）歲，隨訪29例，2部骨折8例Constant評分平均77.6為良，3部骨折16例評分平均75.1為良，4部骨折5例評分平均64.8為可；多數病例術后3個月骨愈合。

術后早期功能鍛煉對功能恢復非常重要，骨折和手術創傷均可使軟組織出現粘連，可致關節囊和肌肉粘連纖維化，而且術后關節制動，使肩關節功能恢復進一步受到影響，有可能出現長時間肩痛及活動受限等肩關節周圍炎癥狀。肱骨近端鎖定接骨板固定牢靠，能早期功能鍛煉，使患側肩關節功能得到了最大的恢復［5］。經皮克氏針手法復位臨時固定聯合微創鎖定鋼板內固定治療肱骨近端骨折強調微創技術，保護骨折周圍軟組織及血運，固定堅強，早期練功，獲得了滿意的臨床效果。

［1］Neer CS 2nd.Displaced proximal humeral fracture，treatment of three part and four part displacement［J］.J Bone Joint Surg（Am），1 970，52（6）：1090-1103.

［2］Shrader MW，Sanchez Sotelo J，Sperling JW，et al.Understanding proximal humerus fractures： image analysis，classification，and treatment［J］.J Shoulder Elbow Surg，2005，14（5）：497-505.

［3］Hertel R，Hempfing A，Stiehler M，et al. Predictors of humeral head ischemia after intracapsuar fracture of the proximal humerus［J］. J Shoulder Elbow Surg，2004，13（4）：427-433.

［4］Lill H，Hepp P，Rose T，et al.The angle stable locking proximal humerus plate（LPHP）for proximal humeral fracture susingasmallanterior lateral deltoid-splitting approach technique and first result［J］.Zentralbl Chir，2004，129（1）：4.

［5］Ruchholtz S，Nast Kolb D.Humeral head fracture［J］.Unfall chirurg，2003，106（6）：498-512.

R683.41

B

1671-8194（2015）11-0138-02