抗菌藥物不合理用藥的病例分析

張秋香 馮春雷

（江西省大余縣人民醫(yī)院，江西 贛州 341500）

抗菌藥物不合理用藥的病例分析

張秋香 馮春雷

（江西省大余縣人民醫(yī)院，江西 贛州 341500）

目的 為對(duì)醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用進(jìn)行有效監(jiān)督，促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用。方法 通過臨床藥師在藥學(xué)查房，醫(yī)囑審查中收集的具有代表性的抗菌藥物不合理用藥，進(jìn)行用藥分析。結(jié)果 醫(yī)囑抗菌藥物存在不合理使用包括無指征使用抗菌藥物、選藥不當(dāng)、用藥方法不當(dāng)?shù)取＝Y(jié)論 臨床藥師參與抗菌藥物治療過程，能從抗菌譜、藥代動(dòng)力學(xué)、藥物相互作用、不良反應(yīng)、配伍禁忌等方面充分發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)抗菌藥物不合理應(yīng)用，提高醫(yī)師使用抗菌藥物水平，確保患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)。

抗菌藥物；不合理用藥；用藥分析

處方醫(yī)囑的審核是臨床藥師進(jìn)入臨床的重要工具與方法，臨床藥師應(yīng)依據(jù)《處方管理辦法》的具體要求，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)用藥的安全性、合理性、適宜性，防范用藥差錯(cuò)。本文收集抗菌藥物用藥分析實(shí)例，旨在提高臨床藥師藥物治療方案分析評(píng)估的技能，以促進(jìn)抗菌藥物使用的合理化、規(guī)范化。

1　實(shí)例一

1.1患者病情簡介：患者女性，45歲，臨床診斷：泌尿道感染。

1.2藥物治療方案：0.9%氯化鈉注射液100 mL+頭孢曲松鈉2 g，靜脈滴注，每天2次；5%葡萄糖注射液250 mL+雙黃連1.2 g，靜脈滴注，每天1次；環(huán)丙沙星氯化鈉注射液0.2 g，靜脈滴注，每天2次。

1.3分析評(píng)估與藥師建議：①頭孢曲松劑使用量過大且頻次高。因其消除半衰期約8 h，并可保持對(duì)敏感細(xì)菌的殺菌濃度達(dá)24 h，故治療一般細(xì)菌感染，每天1次，每次1 g即可[1]，不必使用治療重癥感染的頻次與劑量。②雙黃連主要用于外感風(fēng)熱所致的發(fā)熱、咳嗽、咽痛；急性上呼吸道感染、輕型肺炎、扁桃腺炎見上述證候者。使用雙黃連未注冊(cè)用法治療泌尿道感染，不但存在用藥適應(yīng)證與診斷或病情不符，而且缺乏權(quán)威循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。③環(huán)丙沙星與頭孢曲松、雙黃連存在配伍禁忌，應(yīng)單獨(dú)給藥，如聯(lián)用，應(yīng)注意沖洗輸液器或間隔給藥。此外，環(huán)丙沙星與頭孢曲松聯(lián)用，除抗菌譜重疊、無聯(lián)合使用抗菌藥物的指證外，還有聯(lián)用致急性腎功能衰竭的報(bào)道，值得引起注意。

2　實(shí)例二

2.1患者病情簡介：患者女性，1.5歲，臨床診斷：支氣管炎。

2.2藥物治療方案：0.9%氯化鈉注射液100 mL+頭孢噻肟鈉0.5 g，靜脈滴注，每天2次；5%葡萄糖注射液100 mL+乳糖酸阿奇霉素0.125 g，靜脈滴注，每天1次；5%葡萄糖注射液100 mL+地塞米松磷酸鈉注射液4 mg，靜脈滴注，每天1次。

2.3分析評(píng)估與藥師建議：①支氣管炎多不需要使用抗菌藥物，以對(duì)癥治療為主。門診支氣管炎治療伍用二聯(lián)抗菌藥物缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，合并細(xì)菌感染者適當(dāng)應(yīng)用抗菌藥物，一般選用阿莫西林、阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢氨芐、阿奇霉素等口服；重癥患者可用頭孢曲松等靜脈滴注治療[2]。②地塞米松用量偏大，且兒童應(yīng)盡量避免使用長效激素，以降低其對(duì)患兒生長和發(fā)育的影響。

3　實(shí)例三

3.1患者病情簡介：患者男性，5歲，臨床診斷：急性上呼吸道感染。

3.2藥物治療方案：頭孢克洛干混懸劑6 mL，口服，每天3次；肺力咳合劑10 mL，口服，每天3次；氯苯那敏片2 mg，口服，每天3次；氨咖黃敏口服溶液5 mL，口服，每天3次。

3.3分析評(píng)估與藥師建議：①上呼吸道感染90%以上為病毒感染所致，且病情多為自限性，不建議用抗菌藥物預(yù)防細(xì)菌感染。疑有細(xì)菌感染者如合并中耳炎、鼻竇炎和化膿性扁桃體炎，可用青霉素、頭孢菌素類抗生素等治療[3]。②氨咖黃敏口服溶液與氯苯那敏片存在重復(fù)用藥。氨咖黃敏口服溶液為復(fù)方制劑，每10 mL含對(duì)乙酰氨基酚250 mg、咖啡因15 mg、氯苯那敏3 mg、人工牛黃10 mg。其組方中各藥品使用比例是通過優(yōu)選而得，咖啡因?yàn)橹袠信d奮藥可以拮抗馬來酸氯苯那敏引起的中樞抑制作用，重復(fù)加用氯苯那敏片不但破壞了最佳藥品組方比例，還容易加重嗜睡、困倦、虛弱感等不良反應(yīng)，引起患兒家屬的恐慌。

4　實(shí)例四

4.1患者病情簡介：患者女性，53歲，臨床診斷：支氣管炎。

4.2藥物治療方案：阿奇霉素片0.125 g，口服，每天3次；氨茶堿片0.1 g，口服，每天3次；氯苯那敏片4 mg，口服，每天3次；祛痰止咳膠囊6粒，口服，每天3次。

4.3分析評(píng)估與藥師建議：①阿奇霉素使用劑量不足且頻次高，成人首劑加倍，每天0.25 g頓服即可。單劑給藥后的血消除半衰期約35～48 h，每天1次，可以維持其有效血藥濃度。藥師應(yīng)加強(qiáng)用藥適宜性審核，注意對(duì)不正確的劑量、用法的干預(yù)。②阿奇霉素與茶堿合用時(shí)能提高后者在血漿中的濃度，應(yīng)注意調(diào)整氨茶堿劑量，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)檢測(cè)血漿茶堿水平[2]。藥師對(duì)潛在臨床意義的藥物相互作用應(yīng)給予臨床必要的提醒。

5　實(shí)例五

5.1患者病情簡介：患者女性，40歲，臨床診斷：十二指腸球部潰瘍、幽門螺旋桿菌感染。

5.2藥物治療方案：阿莫西林克拉維酸鉀片0.75 g，口服，每天3次；克拉霉素緩釋片0.5 g，口服，每晚餐前15 min；泮托拉唑鈉腸溶片20 mg，口服，早餐空腹。

5.3分析評(píng)估與藥師建議：①阿莫西林克拉維酸鉀片用于幽門螺旋桿菌，屬于遴選的藥品不適宜。未推薦使用酶抑制劑阿莫西林克拉維酸鉀[4]；且復(fù)方阿莫西林用量不足，頻次過高，共識(shí)推薦選用阿莫西林1 g，每天2次。②泮托拉唑鈉劑量與頻次不足，共識(shí)推薦其標(biāo)準(zhǔn)劑量為40 mg，每天二2次。

6　實(shí)例六

6.1患者病情簡介：患者男性，2歲，臨床診斷：耵聹栓塞。

6.2藥物治療方案：頭孢克洛干混懸劑3 mL，口服，每天3次。

6.3分析評(píng)估與藥師建議：耵聹栓塞無使用抗菌藥物的指征。使用抗菌藥物應(yīng)明確診斷，如系挖耳和沖洗耵聹時(shí)引起“中耳炎”或“鼓膜穿孔”，可口服恰當(dāng)?shù)目咕幬锓乐胃腥尽?/p>

7　實(shí)例七

7.1患者病情簡介：患者男性，14歲，臨床診斷：咽部魚刺。

7.2藥物治療方案：羅紅霉素片150 mg，口服，每天2次，連用7 d；穿王消炎片4片，口服，每天3次，連用7 d。

7.3分析評(píng)估與藥師建議：①臨床診斷應(yīng)按照國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)編碼ICD10，規(guī)范完善為“魚刺或咽部異物”。②不宜選用快速抑菌劑羅紅霉素預(yù)防感染且超時(shí)限，咽部異物應(yīng)首選殺菌劑β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物如口服阿莫西林，對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏患者可選用口服克林霉素[5]；預(yù)防細(xì)菌感染時(shí)限一般不超過3 d。③穿王消炎片功能主治消炎解毒。用于痰熱咳喘，腹痛，以及急慢性扁桃腺炎、咽喉炎、肺炎、急性腸胃炎、急性菌痢見以上癥狀者。因此，使用抗菌藥物不必伍用穿王消炎片“消炎”。

8　實(shí)例八

8.1患者病情簡介：患者男性，9歲，臨床診斷：過敏性鼻炎。

8.2藥物治療方案：羅紅霉素片100 mg，口服，每天2次；酮替芬片0.5 mg，口服，每天2次；鼻炎片1片，口服，每天3次。

8.3分析評(píng)估與藥師建議：過敏性疾病無使用抗菌藥物適應(yīng)證。因過敏性鼻炎(變應(yīng)性鼻炎)系特應(yīng)性個(gè)體接觸致敏原后由IgE介導(dǎo)的以炎性介質(zhì)（主要是組胺）釋放為開端的、有免疫活性細(xì)胞和促炎細(xì)胞以及細(xì)胞因子等參與的鼻黏膜慢性炎性反應(yīng)性疾病。

[1] 國家藥典委員會(huì)編委會(huì).中華人民共和國臨床用藥須知(化學(xué)藥和生物制品卷)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010.

[2] 國家基本藥物臨床應(yīng)用指南編委會(huì).國家基本藥物臨床應(yīng)用指南(化學(xué)藥品和生物制品)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009.

[3] 中國國家處方集編委會(huì).中國國家處方集(化學(xué)藥和生物制品卷?兒童版)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2013:116.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化分會(huì)幽門螺桿菌學(xué)組.第四次全國幽門螺旋螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告[J].中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化雜志,2012,32(10): 655-601.

[5] 衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]1285號(hào).

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1671-8194（2015）33-0186-02