瘢痕子宮再次剖宮產發生產后出血行宮腔紗條填塞致膀胱損傷1例

王海群

（云南石林婦幼保健中心婦產科，云南 石林 652200）

瘢痕子宮再次剖宮產發生產后出血行宮腔紗條填塞致膀胱損傷1例

王海群

（云南石林婦幼保健中心婦產科，云南 石林 652200）

目的總結瘢痕子宮再次剖宮產發生產后出血行宮腔紗條填塞致膀胱損傷的處理經驗和體會。方法患者14年前行剖宮產，再次剖宮產時粘連嚴重，膀胱及腹膜均粘連在子宮下段，術中又并發子宮收縮乏力大流血，行宮腔紗條填塞術，手術結束發現血尿，考慮膀胱損傷。結果術前認真評估，術中發生危急時也要熟悉解剖層次，避免意外損傷。結論嚴格把握剖宮產的指征，不做無指征的剖宮產，鼓勵產婦陰道分娩，避免瘢痕子宮的發生，從而降低瘢痕子宮再次剖宮產膀胱損傷的發生率。

瘢痕子宮；剖宮產；宮腔紗條填塞；膀胱損傷

隨著近年剖宮產發生率的增加，選擇再次行剖宮產的產婦人數也越來越多，但二次剖宮產時發生開腹困難及腹腔臟器損傷的風險也會越來越高[1]，特別是20世紀90年代末興起的新式剖宮產，使原來的縱切口變為橫切口，特別是不縫合腹膜，但是再次開腹時發現，不關腹膜的腹腔粘連嚴重，增加了手術的難度和風險，下面這例患者就是14年前行剖宮產，再次剖宮產時粘連嚴重，膀胱及腹膜均粘連在子宮下段，術中又并發子宮收縮乏力大流血，行宮腔紗條填塞術，手術結束發現血尿，考慮膀胱損傷，通過分析該例患者，讓廣大醫師在術前認真評估，術中發生危急時也要熟悉解剖層次，避免意外損傷。

1 臨床資料

患者女性，37歲，因“G4P1孕38+3W LOA臨產先兆，胎膜早破，瘢痕子宮”在腰硬聯合麻醉下剖宮產術，開腹后見大網膜，腹膜與子宮體、下段、膀胱腹膜反折粘連，膀胱被上提粘于子宮原切口上，分離腹膜與子宮的粘連，見子宮下段血管怒張，于子宮體部做一橫切口娩出胎兒，胎盤娩出后子宮收縮差，子宮內胎盤附著面大量出血，立即宮體注射催產素40 U，益母草2 mL，8字縫合宮腔內的出血點，宮體注射欣母沛250 μg后子宮收縮可，但胎盤附著面仍有大量出血，立即給予宮腔紗條填塞，填塞后宮腔流血減少，2層縫合子宮，縫合子宮后檢查尿液呈淡紅色，術中失血1800 mL，術畢發現尿液呈紅色，考慮膀胱損傷，給予輸血的同時轉省級三甲醫院泌尿外科，行膀胱造影未見明顯破口，給予保守治療，留置尿管14 d后拔除尿管，痊愈出院。

2 討 論

2.1 剖宮產術中造成膀胱損傷的原因：①產程時間長或宮口已開全者，胎頭深嵌盆腔，壓迫時間較長，取胎頭時用力過猛，造成子宮下段及膀胱的損傷。②因前次剖宮產術或盆腔炎造成盆腔粘連嚴重，特別是剛開始行新式剖宮產時，不關腹膜，粘連越發嚴重，膀胱間隙不清，膀胱上提，與腹膜或子宮體粘連致密，引發解剖不清的概率較大[2]。該患者14年前剖宮產1次，盆腔粘連嚴重，加上術中宮縮乏力大出血，忙于填塞宮腔紗條，填塞時把與子宮下段粘連的膀胱肌層鈍性撕裂傷所致。③膀胱充盈使得膀胱上推，膀胱位置相對較高，切開腹壁時發生損傷的概率也明顯增加。④因行子宮下段縱切口，剖宮產術娩頭時切口撕裂會牽連到膀胱。子宮下段形成不佳又急于娩出胎兒，或前置胎盤位于前壁，術中為避免出血而行子宮下段縱切口，在娩頭時切口向下撕裂而累及膀胱。

2.2 治療術中發現膀胱損傷應及時對癥處理，可使用3-0可吸收線兩層縫合，術后留置尿管7～10 d，大多數都能夠痊愈，如果沒有及時發現術后將形成膀胱陰道瘺，因此手術中應密切觀察并及時檢查，如果損傷處有尿液溢出，或手術野內較多來源不明的液體，尿量明顯減少[3]，或見到膀胱內留置的氣囊尿管即可確診。若檢查膀胱區有異常白色的光滑組織，或為充血的光滑黏膜，也應考慮是否有膀胱損傷的可能，可以用稀釋消毒亞甲蘭溶液200 mL從尿管中注入膀胱，夾緊尿管，觀察盆腔內有無藍色液體，如為部分肌層損傷，僅有出血而無溢尿，該患者縫合好子宮檢查尿液呈淡紅色，可能是術中出血多，尿少，未發現，關腹后尿管中才有鮮紅色血，因我院不是綜合醫院，故把患者轉入上級醫院，行膀胱造影，未發現明顯破口，給予留置尿管，預防感染，止血等治療后痊愈出院。

2.3 預防

2.3.1 降低剖宮產率：由于近20年剖宮產率增高，國內多數醫院報告剖宮產率為40%～60%，個別醫院甚至高達70%，世界衛生組織對亞洲孕產婦進行調查顯示，我國剖宮產率高達46.2%，其中無指征剖宮產占11.7%，為世界之最，由于社會指征的剖宮產增高，再次剖宮產的人也增多，我們醫院的剖宮產指征統計，瘢痕子宮占剖宮產的40%，所以要從源頭上控制剖宮產，今年我院對每個醫師下達了剖宮產率25%，對于超出的給予考核，確實降低了剖宮產率，但又不增加新生兒窒息率，降低剖宮產率是我們廣大婦產科醫護人員的責任和義務，所以在孕期就要和產婦宣傳，幫產婦及家屬樹立信心，分娩期醫護人員更要認真篩查，嚴格把握剖宮產指征，同時要給予產婦耐心與關懷，幫助產婦樹立信心，使產婦安全的陰道分娩。

2.3.2 規范剖宮產手術操作：第1次剖宮產的手術直接影響下次手術的難度，例如子宮切口的選擇，手取胎頭是否造成切口裂傷等[4]，我們現在子宮切口分兩層縫合，子宮內膜及肌層縫合1次，肌漿層再縫合1次，子宮切口就對合很好，腹膜連續縫合，不要荷包縫合，以免下次開腹時粘連在子宮切口上，盡量不做T型切口，要求我們產科醫師要有較強的手術操作技巧，縫合時盡量恢復原有的解剖層次，逐層對合縫合。如果多層次一起縫合將造成下次手術時解剖層次不清及粘連，增加再次手術的難度及盆腔臨近器官損傷的概率。

2.3.3 術中注意事項：對于剖宮產間隔時間長的（我院自2006年后開始關腹膜，以前的都不關腹膜），術前要充分估計，并談話告知，術中仔細操作 ，分離粘連時注意解剖關系，術中出血多時不能盲目鉗夾縫扎，要看清看準，特別是瘢痕子宮膀胱粘連于子宮下段的，手術中更要謹慎，填塞紗條時用力不要猛，下段填塞不要太緊，以免把膀胱撕裂。手術者要熟悉手術操作，掌握好手術指征，熟悉盆腔的具體解剖結構[5-8]，盡最大努力提高操作的基本技能，在切開腹膜尤其是在切開筋膜時需要更加注意，盡量避開較厚的部分，在較高部位進入腹腔，于腹膜薄而透明處切開，仔細分離嚴重的盆腔粘連，辨別清楚后再輕柔操作，明確膀胱位置后方可開腹，務必確保不要長時間過度牽拉、摩擦組織，分離膀胱粘連時，剪切分離組織應貼近子宮，充分暴露手術野后再操作，切忌手術粗暴，追求快，不仔細檢查。

以上是發生膀胱損傷的經驗教訓，希望廣大婦產科醫師以此為鑒，在今后的手術中避免膀胱損傷的發生，同時也希望大家嚴格把握剖宮產的指征，不做無指征的剖宮產，鼓勵產婦陰道分娩，避免瘢痕子宮的發生，從而降低瘢痕子宮再次剖宮產膀胱損傷的發生率。

[1]徐鳳,馬駿.瘢痕子宮再次剖宮產術中膀胱損傷1例[J].現代醫藥衛生,2012,28(22):3520.

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[3]梁旭東,鄧洪梅,王建六,等.婦科手術泌尿系損傷的診斷與防治[J].中國婦產科臨床雜志,2009,10(2):109-112.

[4]趙曉琴,劉江超.再次剖宮產致膀胱破裂五例診治剖析[J].臨床誤診誤治,2013,26(6):68-71.

[5]查萍,柯曉莉.產科手術中膀胱損傷的回顧性分析[J].中國當代醫藥,2011,18(36):173-174.

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1671-8194（2015）08-0222-02