急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓情況及其影響因素的分析

張學梅 顧艷葒

（南通大學護理學院，江蘇 南通 226001）

急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓情況及其影響因素的分析

張學梅 顧艷葒

（南通大學護理學院，江蘇 南通 226001）

急性缺血性腦卒中；靜脈溶栓；影響因素；分析

急性缺血性腦卒中是急診科遇到的常見病，占全部腦卒中的60%～80%[1]，年發病率為150/10萬，病死率120/10萬，多遺留有不同程度的功能障礙，給社會和家庭帶來沉重負擔。目前，該病已成為嚴重的醫學和公共衛生課題，缺血性腦卒中急性期的治療對預后起關鍵性作用，國內外的循證醫學證據表明[2]，超早期使用組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）進行溶栓治療可使許多急性缺血性腦卒中患者獲益。但是超早期溶栓治療的時間窗很短，超過時間窗溶栓將會增加出血發生的風險，甚至是有害的。近年隨著對急性缺血性腦卒中“超早期治療”概念理解的深入，如何縮短院前和院內延誤時間，爭取超早期治療的時機，提高溶栓治療率日益成為流行病學和臨床醫療工作面臨的一個重要課題。本文對近年來國內外該方面研究作一綜述，旨在進一步探討影響急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓的影響因素。

1 溶栓治療急性缺血性腦卒中的理論基礎

Astrup等[3]于1981年提出缺血半暗帶理論，該理論認為缺血性腦卒中病灶由中心壞死區及其周圍的缺血半暗帶組成，二者之間是一個動態的病理生理轉換過程，如果能及時恢復血供，缺血半暗帶的大部分腦細胞可以避免缺血性壞死，缺血半暗帶腦細胞的可逆性是急性缺血性腦卒中患者急診溶栓的病理學基礎[4]。但該方法嚴格限定在規定的時間內進行，這個時段即為治療時間窗。溶栓治療的時間窗被認為是溶栓治療的最關鍵因素之一，眾多的研究都認為時間窗應為6 h，3 h最佳[5]。急性缺血性腦卒中發病后立即應用溶栓治療，是使閉塞的血管再通、恢復腦血流、挽救缺血腦組織的最有效方法[6]。

2 急診靜脈溶栓治療情況

2.1 治療率：靜脈使用溶栓藥物目前仍是國內外應用最廣泛的溶栓方法，靜脈溶栓要求的技術設備簡單、方便快捷、操作技術容易掌握、創傷相對較小、可在短時間內完成、患者易于接受。但是溶栓治療比率卻不高，一項調查顯示，美國98家醫院6867例急診患者中，52%～70%為急性缺血性腦卒中患者，20%～25%的患者在癥狀出現3 h內到達急診室，3.0%～8.5%的患者接受靜脈溶栓治療[7]。還有一項研究納入373例急性缺血性腦卒中患者， 23.5%在癥狀出現3 h內到達急診室，但接受溶栓治療率僅4.3%[8]。我國的溶栓治療率遠遠低于美國的水平。據報道[9]：我國的溶栓率僅為1.23%。溶栓率低的重要原因是由于院前延誤（從癥狀發生至到達急診所花費的時間）很多患者沒有及時送達醫院，患者入院后由于院內延誤（從到達急診至神經內科專科醫師接診予以相應治療的時間）部分在時間窗內急診的患者也未能進行及時的溶栓。院內延誤主要影響因素包括院內綠色通道的組織情況及醫師對腦卒中急診的認識反應能力。目前的指南規定院內延誤的目標時間控制在60 min以內[10-11]。據統計[12]我國患者溶栓前平均院內等待時間為116 min。

2.2 影響靜脈溶栓治療的因素

2.2.1 溶栓時間：1995年美國國立神經疾患與腦卒中研究院（NINDS）進行了急性缺血性腦卒中發病3 h以內，靜脈用rt-PA的大規模臨床試驗，證明了rt-PA治療急性缺血性腦卒中的有效性[13]。最新版的美國卒中指南、歐洲卒中促進會卒中治療指南等均推薦將rt-PA作為急性缺血性卒中溶栓治療藥物（Ⅰ級推薦，A級證據）[14-15]。2010年中國急性缺血性卒中診治指南也推薦rt-PA作為急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的首選用藥（Ⅰ級推薦，A級證據）[1]。金鳳艷等[16]報道3h內的腦梗死患者進行rt-PA靜脈溶栓的總有效率為79%，，治愈率為54%，同時也指出對于80歲以上的高齡患者、發病時神經功能缺損評分過高和既往存在多發腦梗死的患者溶栓治療時應權衡利弊，慎重考慮。李斌等[17]在3 h內rt-PA靜脈溶栓治療急性腦梗死療效分析中顯示溶栓后24 h溶栓組BI評分明顯優于對照組，90 d隨訪，溶栓組BI評分和改良Rankin量表評分比對照組有明顯的改善，證明3 h內rt-PA靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中是有效的，能在很大程度上減少患者神經功能缺損的發生，極大地改善患者的預后。

但是由于各種客觀原因的限制，實際能在此時間窗內得到溶栓治療的患者較少，因此國內外學者對缺血性腦卒中溶栓治療時間窗進行了大量研究，已有多個臨床試驗對治療時間窗在3～4.5 h的急性缺血性腦卒中行rt-PA靜脈溶栓的療效和安全性進行了評價，ECASSⅢ試驗顯示，在發病后3～4.5 h靜脈使用rt-PA可提高神經功能預后且不增加病死率，但顱內癥狀性腦出血風險更高[18]。中國急性缺血性腦卒中診治指南2010推薦意見指出：對急性缺血性腦卒中患者在發病3～4.5 h內（Ⅰ級推薦，B級證據）到達醫院，經嚴格篩選，盡快給予rt-PA靜脈溶栓。國內多個科研基金資助項目[19-20]選擇發病4.5 h時間窗內的急性缺血性腦卒中患者進行rt-PA溶栓治療，研究結果表明能夠改善急性缺血性腦卒中患者的預后，提高治愈及顯效率，減低病死率，但是由于研究樣本量較少，尚有待于進一步擴大樣本量進行臨床研究。

在公認的急性缺血性腦卒中起病3 h的時間窗內，使用rt-PA靜脈溶栓是經循證醫學證實為有效治療急性缺血性腦血管病的方法，2010年腦血管病指南將溶栓時間窗擴大為4.5 h，我國衛生部“九五”公關課題急性缺血性腦卒中的尿激酶靜脈溶栓治療，結果顯示缺血性腦卒中發病6 h內，對溶栓指征無禁忌證者給予尿激酶溶栓治療是有效而且相對安全。國內學者肖凱文等[21]對急性腦梗死在發病6 h內采用rt-PA靜脈溶栓治療的研究結果表明是安全且有效的，溶栓治療使患者嚴重殘疾的危險性減少約40%以上，獲得的結果與美國NINDS臨床試驗[13]相似。

有學者對溶栓治療的時間窗在6 h以內提出質疑，Baron等[22]研究也認為不應一律強調在6 h以內，理由是：動物試驗的大量資料表明，可逆性缺血轉變為不可逆性梗死在時空上是一個動態過程，而不是固定時間內的“全”或“無”現象，梗死容積常常在閉塞后24 h以前，有些甚至更長時間仍未達到高峰。有報道人體PET實驗缺血半暗區持續時間長達6～48 h。近年來國際上公認半暗帶可由多模式CT或磁共振的方法確定潛在可挽救的腦組織。這為進一步擴大溶栓時間窗提供了重要的影像學方法[23]。鄒志軍[24]利用多模式CT技術指導溶栓治療，將rt-PA靜脈溶栓治療急性腦梗死的時間窗延長至發病9 h內，10例患者中有6例取得了較好的效果。傅新民等[25]的研究報道：快速MRI指導下rt-PA靜脈溶栓可使腦梗死溶栓治療時間窗擴大至12 h，患者近期及遠期神經功能均有明顯改善。但一項薈萃分析結果表明，還無法將擴大時間窗溶栓治療推薦為常規治療的一部分。

2.2.2 認知因素：許多患者及家屬因為不了解急性缺血性腦卒中的發病原因、發展過程、癥狀表現，更不了解缺血性腦卒中治療的緊迫性，所以對一些首發癥狀不會引起注意，亦不積極求治，導致就診延誤。畢齊等[26]研究顯示，72.2%的患者對卒中知識有不同程度的了解，但只有23.1%的患者知道卒中后需要馬上去醫院接受治療。彭新賢等[27]對患者和家屬的卒中知識知曉程度進行了調查，31.3%的人不知道卒中知識，41.9%的人懷疑自己是高危人群，52.2%的人不知道卒中危險因素，28.6%的人只能描述1個癥狀，只有19.2%的人能描述2個以上癥狀。臺灣Chang等[28]研究表明，76%患者不知道需要緊急醫療幫助。在日本，Yasuyki等[29]研究顯示，能正確識別卒中癥狀的患者早期到達急診室的比率較高。因此卒中患者對發病早期癥狀缺乏了解是導致院前延誤的主要原因。

腦卒中患者發病時距離醫院的距離以及轉運方式是導致院前延誤的又一重要原因。許多國內外研究均表明呼叫急救醫療系統（EMS）可以減少途中耗時，為患者接受溶栓治療贏得寶貴的時間。國內一項研究表明，使用EMS的院前延遲中位時間為4.65 h，而未使用急救醫療系統的院前延遲中位時間為6.95 h[30]。北京神經病學學會學術沙龍腦血管病協作組進行的大規模流行病學調查顯示[31]，患者發病后由家庭運送來院為72.8%；其中49.1%患者是在發病6 h內到達醫院。27.2%使用救護車運送，6 h內到達醫院比例為79.9%；比較兩種運送形式發病6 h內到達醫院的比率，差異具有統計學意義（P＜0.01）。周永等[32]對北京、上海、廣州3個城市患者的轉運方式進行了研究，北京和上海以急救中心轉運為主，廣州以出租車轉運為主。通過EMS方式轉運的患者發病2 h內到達醫院的比率高，且差異具有統計學意義。美國Genentech等[33]研究也得出相同的結論，使用EMS和不使用EMS的患者院前平均延誤時間分別為1.98 h和3.9 h。2 h內到達急診的患者中，使用EMS與不使用EMS兩組間有非常明顯的統計學差異。臺灣Li等[34]研究卻得出不同的結論，雖然使用急救車是患者在2 h內到達急診的影響因素，但是由于決定延誤才是院前延誤的最主要因素，所以使用急救車和其他交通工具都可以提供迅速的轉運，差異不具有顯著性。

在6 h時間窗內卒中患者抵達急診就診后，部分患者和家屬不能接受溶栓治療。黃小欽等[35]研究顯示符合溶栓條件而未溶栓者主要原因是患者及家屬對溶栓風險的接受程度不夠，這說明相對部分患者及其家屬對腦卒中的危害和早期溶栓治療的認識不足。另外急診醫師與患者和家屬的溝通也對其有相當的影響，部分神經內科醫師缺乏積極診治卒中患者的時間觀念，從而引起院內延遲。因此廣大公眾對腦卒中不夠重視，應加大宣傳力度，提供公眾認知水平，增強患者求助EMS的急救意識，同時加強醫療人員專業培訓。

2.2.3 救治模式：國際復蘇學會將腦血管病急救流程概況為7D生存鏈[36]，包括Detection（發現）、Dispatch（派遣）、Delivery（轉運）、Door（門-急診）、Data（收集資料）、Decision（臨床決策）、Drug（藥物治療）。7D生存鏈環環緊扣，任何環節發生了延誤，都可能導致患者錯過最佳治療時間，處于早期院前延誤階段的發現、派遣、轉運是影響溶栓治療的重要獨立危險因素，在時間窗內抵達醫院的患者由于急診醫師收集資料、影像和實驗室檢查、患者和家屬決策、藥物治療等諸多環節都會造成院內延誤。優化急診診療流程，多科室密切配合統一指揮，可以顯著減少院內延誤時間。Conner等[37]分時段研究顯示腦缺血癥狀出現后4 h內開始溶栓再通率為93.7%，4～6 h為45%，＞6 h為42.8%，這就要求盡量縮短患者就診至接受溶栓治療的時間。德國Behrens等[38]研究顯示，對急診室醫務人員進行診療流程的培訓可以顯著減少院內延誤時間，增加卒中患者接受溶栓治療比例。韓國S.K.Kim等[39]將卒中單元緊急呼叫系統與急救系統相連接，評價使用該系統前后效果。使用該系統后，溶栓率從6.5%增加到14.3%，院內延誤時間限制縮短。國內學者徐敏等[9]報道建立院內卒中應急流程將溶栓前院內等待時間由121 min縮短到93 min，院內溶栓率由1.13%提高至5.39%。強彩芹等[40]在工作中總結了一套綠色通道救治和預見性護理相結合的模式，縮短了患者從就診到給藥的時間（40～70 min），為時間窗內溶栓贏得寶貴的機會。季云等[41]報道應用臨床路徑標準化超早期靜脈溶栓流程，統計結果顯示患者就診至開始靜脈溶栓時間為（75.43±5.21）min。但這與缺血性卒中單病種質量控制中卒中接診流程的要求是從抵達醫院到用rt-PA的時間應＜60 min還有很大的差距。顧斌等[5]將急診溶栓組與同期神經科病房溶栓組進行比較顯示急診溶栓治療組患者來診至溶栓治療開始的平均時間為45 min，神經科病房組平均時間為80 min，兩組接受溶栓治療者占同期腦梗死就診人數的比率分別為14.4%、10.5%，但未將急診溶栓的救治流程程序化、具體化。從國際復蘇學會規定腦卒中的生存鏈中可以看出急診醫療服務是腦卒中治療綠色通道的重中之重。因此還需要醫務人員進一步探索更有利于急性腦梗死溶栓患者的急診救治模式。

3 小 結

綜上所述，我國循證醫學指南A級推薦有溶栓適應證的急性缺血性腦卒中患者首選治療為3 h內靜脈應用rt-PA，3～4.5 h內仍然有效，6 h內的可應用尿激酶靜脈溶栓治療，多模式CT或MRI影像學指導的擴大時間窗治療方案仍在進一步研究中。溶栓治療雖然發展多年，但目前只有不到2%的缺血性腦卒中患者能夠及時得到溶栓治療，在我國卒中單元還不是很普及的情況下，急診室在卒中的診治過程中仍然是個關鍵部門[35]。因此為了讓更多的急性缺血性腦卒中患者能夠在最短的時間內實施溶栓治療，應對廣大民眾進行腦卒中知識的普及教育、樹立醫護人員的急救意識及急救素質、建立急性缺血性腦卒中溶栓治療路徑、完善院內溶栓治療的綠色通道，才能真正縮短院前和院內延誤時間，使更多的患者從中獲益。

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