經皮腎鏡鈥激光碎石術的麻醉體會

曾擁軍

（武漢大學人民醫院漢川醫院麻醉科，湖北 武漢 431600）

隨著內鏡及激光技術的發展，因患泌尿系結石而需行傳統開放手術切開取石術逐漸減少。一般經鈥激光體內碎石術即可達到與傳統開放切開取石術一樣的臨床治療效果。經皮腎鏡鈥激光碎石術適合用于腎結石及輸尿管中上段結石的鈥激光碎石。較傳統開放切開取石術相比，具有創傷小，術后恢復快等優點。但因治療方法的不同，以及手術體位的改變，也對我們臨床麻醉提出了新的要求。現就我院近年來50例經皮腎鏡鈥光碎石術麻醉處理報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：本組病例共50例，男性27例，女性23例。年齡45+～20歲，麻醉分級ASA1～2級。平均手術時間60+～20 min。

1.2 麻醉方法：連續硬膜外麻醉：本組病例術前都經過充分準備，常規肌注阿托品0.5 mg，魯米那0.1 g。本組病例均選擇連續硬膜外麻醉，有椎管內麻醉禁忌證者可選擇全麻+氣管插管麻醉。入室后常規監測BP、P、SpO2，開放上肢靜脈通道。預擴容林格液5 mL/kg，選擇T11～12或者T12～1間隙穿刺，頭向置管3.5～5 cm。硬膜外腔注入2%利多卡因3～5 mL。確定麻醉平面，排除血管內注射及全脊髓麻醉征象，改為俯臥位。再次確定導管位置正確，無全脊髓麻醉征象后，分次注入2%利多卡因+0.75%羅派卡因5～8 mL。硬膜外腔注藥量要堅持少量，多次，個體化用藥原則，避免麻醉平面過高過廣，影響呼吸循環系統穩定[1]。

全麻氣管插管：如果有椎管內麻醉禁忌證者可選擇全麻氣管插管，可選擇靜脈或靜吸復合麻醉快速誘導插管。因患者不能主動配合安置合適體位，避免外周神經及軟組織損傷。變換體位時應注意維持適宜的麻醉深度。既要防止麻醉過淺搬動出現高血壓，心動過速等交感興奮表現。又要注意防止麻醉過深，抑制循環系統，加重因體位改變而出現體位性低血壓。術中加強管理，手術結束后改為仰臥位，當患者自主呼吸及咽反射恢復，呼之睜眼，脫離麻醉機SpO2＞95%，即可拔除氣管導管。麻醉管理：患者均常規面罩吸氧，連硬膜外麻醉時，控制麻醉平面在T6以下。

2 結 果

經皮腎鏡鈥激光碎石術，因為創傷小，術后恢復快，在臨床得到廣泛應用。但是因特殊體位，灌注液吸收導致水電解質紊亂，以及血流動力學改變等導致灌注綜合征。特別對于心功能低下的老年人要防止心力衰竭的發生。盡量縮短手術時間，降低灌注壓及灌注流量，減少灌注液的吸收。一般無椎管內麻醉禁忌證者均可選擇連續硬膜外麻醉。有椎管內麻醉禁忌證者可選擇全麻+氣管插管麻醉。連續硬膜外麻醉時因為患者可以主動配合安置適宜的手術體位，避免因安置體位不當引起的外周神經及軟組織損損傷。當術者需要患者減低減慢呼吸運動時，可囑患者與術者配合，以利結石顯露。連續硬膜外麻醉傷害性應急小，對患者內分泌系統影響輕。全身麻醉時，因為可以控制呼吸次數及潮氣量，必要時可以暫停呼吸，配合術者要求，避免呼吸運動對手術的影響，利于結石顯露，可以更好的與術者配合。兩種麻醉方法，各有利弊，均可滿足手術對麻醉的需要。

3 麻醉體會

雖然外科手術有向微創化方向發展的趨勢，但由于經皮腎鏡鈥激光碎石術術中必須取俯臥或前傾側臥位。特別是術中必須使用大量灌注液，易引起患者呼吸循環功能改變。以及灌注液吸收入血和滲漏，導致血流動力學改變和水電解質酸堿失衡等灌注液綜合征。出現低鈉血癥，心力衰竭，代謝性酸中毒等嚴重并發癥。因此必須加強術中管理及并發癥的防治。當手術時間過長，灌注液使用較多時，心功能較低的老年患者，如果循環功能穩定，可靜脈注射速尿20 mg。以減輕心臟負荷，防止心力衰竭的發生。在腎結石，輸尿管結石合并腎積水的患者，往往合并泌尿系感染，在灌注液灌注過程中，因為毒素的吸收。出現菌血癥及毒血癥表現，如突發寒戰，高熱等癥時，可使用皮質激素，氫化可的松30～50 mg靜注，以及廣譜抗生素的使用。有時因內鏡顯露困難或術中損傷大出血而導致中轉開放手術的可能。因此硬膜外穿刺點選擇時，應考慮滿足開放手術時的麻醉要求。穿刺點不宜過低，以免麻醉平面過低而無法滿足開放手術的要求，而需術中 更改麻醉方法。

因此硬膜外穿刺點選擇T11～12或者T12～1間隙，頭向置管3.5～5 cm比較適宜。推注試驗劑量后改為俯臥位，避免硬膜外推注全量后，再改變位時加重循環系統改變，導致低血壓的發生。同時患者也也可以主動配合，安置更適宜的手術體位，避免體位安置不當而導致的損傷。注入試驗劑量及安置體位后，應再次測試麻醉平面，確定硬膜外導管位置正確。注入余量應緩慢分次。因體位及硬膜外腔壓力的改變，麻醉平面有升高的可能，造成呼吸及循環功能抑制，危及生命安全。選擇全身麻醉時，要特別注意麻醉深度的適宜，以免加重體位變化導致的循環劇烈波動。同時患者不能主動配合安置合適的體位，要防止體位安置不當造成外周神經及軟組織損傷。

[1] 羅遠國,李洪,曾軍,等.經皮腎鏡鈥激光碎石術中不良反應的分析及麻醉管理[J].重慶醫學2008,37(17):1911-1912.