卡維地洛聯合西拉普利治療高血壓合并冠心病效果的臨床觀察

溫紅巖 齊 丹

（吉林省人民醫院，吉林 長春 130021）

高血壓和冠心病均是人群的常見病和多發病，兩病合并者較為常見。當高血壓壓力負荷過度時，可出現左室肥厚和左室重構之病變，同時常伴隨冠狀動脈血流儲備降低的改變。因此，早期發現并中斷左室重構，已成為醫學研究的熱門課題。但是其發生機制尚未完全闡明，目前尚無藥物能夠達到根治目的。卡維地洛是具有非選擇性β受體及α受體阻斷作用的一種藥物，具有降壓、減慢心率和擴張血管等作用；西拉普利是具有保護血管作用的一種血管緊張素轉換酶抑制劑，具有降壓、血管擴張、糾正慢性充血性心力衰竭等作用。為此，作者應用卡維地洛聯合西拉普利治療高血壓合并冠心病患者，以觀察其逆轉左室肥厚、中斷左室重構和改善冠狀動脈血流儲備的作用，同時通過心電、生化、超聲心動和彩色多普勒技術等輔助檢查手段，研究聯合用藥的作用機制，并觀察其治療效果。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：以住院治療的100例高血壓合并冠心病患者為研究對象。患者中，男性59例，女性41例；年齡44～73歲，平均（中位）年齡55歲；病程4～16年，平均（中位）病程11年；患者均完成8周治療并臨床資料較為完整，均符合WHO診斷標準，排除繼發性高血壓和他器質性心臟病患者。

1.2 治療方法：開始治療前7 d停用其他降壓和抗心絞痛藥物，治療期間繼續服用降血脂和腸溶阿司匹林，心絞痛發作時立即服用硝酸甘油。卡維地洛聯合西拉普利治療方法為：卡維地洛首劑量5 mg，如無明顯心動過緩或血壓明顯下降第2天劑量加倍，2次/天，最大維持劑量為20 mg/d；西拉普利首劑量1.25 mg，第2天起根據患者血壓水平合理調整用藥劑量，每次遞增1.25 mg/d，直到血壓降低到正常或接近正常范圍或達最大劑量5 mg/d，8周為1個療程。

1.3 觀察項目：①心絞痛發作服用硝酸甘油期間，統計心絞痛次數和硝酸甘油的用量。②按常規檢查患者治療前后靜息心電圖，測心率、血壓，記錄臨床癥狀和不良反應。③由同一位有經驗的醫師用超聲心動圖、多普勒探測儀測定左室結構及功能，M型彩色多普勒探測儀的探頭頻率為25 MHz，測定左室舒張末期內徑（LVDd）、室間隔厚度（IVS）和左室后壁厚度（LVPW），根據Devereux公式計算左室重量指數（LVMI），男＞134 g/m2，女＞110 g/m2為左室肥厚（LVH），根據Teichholz公式及主動脈根部血流頻譜自動計算心排血量（CO）及射血分數（EF），測定二尖瓣舒張期血流速度，E峰速度（E），A峰速度（A）和A/E比值，上述結果均取3次測量的均值。

1.4 統計學方法：計數資料用絕對數和相對數進行統計描述，計量資料以（均數±標準差）進行統計描述，用t檢驗進行統計推斷，P＜0.05具有統計學差異。

2 結 果

2.1 抗心絞痛療效的觀察：患者按上述方法治療1個療程后，顯效60例，有效38例，無效2例，總有效率為98.00%，明顯降低了硝酸甘油的使用劑量。

2.2 對血壓及心率的影響：卡維地洛聯合西拉普利治療高血壓合并冠心病患者后，治療前心率為（88.6±11.2）次/分，治療后為（69.8±10.9）次/分，治療前后的差異具有高度統計學意義（P＜0.01）。治療前收縮壓為（166.4±19.7）mm Hg，治療后為（106.5±20.1）mm Hg，治療前后的差異具有高度統計學意義（P＜0.01）；治療前舒張壓為（103.6±14.7）mm Hg，治療后為（75.2±15.1）mm Hg，治療前后的差異具有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 不良反應：患者服藥后不良反應較為輕微，均未出現嚴重不良反應，如需用藥治療的支氣管哮喘，Ⅱ度以上房室傳導阻滯和首劑低血壓反應、明顯血壓降低等。

3 討 論

高血壓合并冠心病出現的左室肥厚病變與高血壓有關，也與局部生長激素有關，如血管緊張素、內皮素、兒茶酚胺等均能刺激血管平滑肌的增殖與肥大[1]。因此，左室肥厚的消退和逆轉，改善冠狀動脈循環，已成為高血壓合并冠心病的治療目標。

卡維地洛是一種獨特的具有多重作用的藥物，兼有α1和非選擇性β受體阻滯作用，無內在擬交感活性。能阻滯突觸后膜α1受體，擴張血管，降低外周血管阻力；阻滯β受體，抑制腎臟分泌腎素，阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAS），產生降壓作用。它能迅速有效降低并維持降壓作用，減慢心率，因而能減少心肌的耗氧量，降低左室負荷和神經激素的活動；它還能降低左室肥厚。冠心病患者因動脈粥樣硬化，冠狀動脈血管腔狹窄或痙攣，導致心肌缺血。卡維地洛能抑制RAS對心臟的直接作用，降低交感神經活性而發揮降低心率的作用，阻止或延緩心室重構，加之自身的擴血管作用，從而減少心肌缺血的影響。卡維地洛的抗氧化作用在抗高血壓治療中亦有優勢，這種抗氧化作用是不依賴其α和β受體阻滯作用的，而是通過其分子結構中的咔唑基因所介導的。β受體阻滯劑可顯著降低心力衰竭病死率，降低病死率的程度甚至超過ACEI，而且β受體阻滯劑和ACEI有疊加作用，因此治療心力衰竭應提倡兩藥合并使用。所有左室收縮功能不全，NYHA分級心功能Ⅱ、Ⅲ級患者應使用β受體阻滯劑（在ACEI基礎上）。

卡維地洛在高血壓合并冠心病的治療中，應注意：在ACEI和利尿劑基礎上加用β受體阻滯劑，地高辛也可采用；NYHA心功能Ⅳ級患者，需病情穩定，無體液潴留并體質量恒定，在嚴密監護下使用，必須從小劑量開始，卡維地洛為3.125 mg/d；易自發性低血糖者或接受胰島素或口服降糖藥的糖尿病患者，須小心謹慎使用卡維地洛；用藥中嚴密監測心率，HR在55次/分以下或出現Ⅱ、Ⅲ度房室傳導阻滯應減量或停用，SBP在90 mm Hg以下也應減量或停用；卡維地洛具有β受體阻滯活性，不能突然停藥，尤其是缺血性心臟病患者。必須1～2周以上逐漸停藥。卡維地洛加量期可能出現心功能不全惡化或體液潴留，必須增加利尿劑，卡維地洛不加量直到臨床穩定。偶爾需要卡維地洛減量或暫時停藥。懷疑變異性心絞痛的患者，應小心使用卡維地洛。

西拉普利屬于長效血管緊張素轉換酶抑制劑，能抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統，抑制血管緊張素Ⅰ轉換為具有強烈收縮血管功效的血管緊張素Ⅱ，降低外周血管阻力和血壓，用于治療各種程度的原發性高血壓和腎性高血壓，也可與洋地黃或利尿藥合用治療慢性心力衰竭。該藥還能抵制緩激肽的降解，影響前列腺素合成所需的酶，降低前后負荷，減輕左室重構。服用該藥后患者可出現輕微頭暈、頭痛、乏力、低血壓、消化不良、惡心、皮疹和咳嗽等不良反應，大多數癥狀為暫時性表現，輕度或中度無須停藥。

綜上所述，卡維地洛能阻斷交感神經系統過度激活（去甲腎上腺素）β1受體（心肌細胞死亡，心肌肥厚，左室功能障礙）、β2受體（心律失常，猝死，低鉀）、α1受體（血管收縮，心肌細胞死亡，心肌肥厚）導致的心室重構途徑，對左室射血分數、心功能、腎功能、腎血流灌注、外周血流量、血漿電解質和血脂水平沒有影響，不影響心率或使其稍微減慢，極少產生水鈉潴留。西拉普利阻斷RAS過度激活AngⅡ導致的心室重構途徑。卡維地洛與西拉普利聯合應用將全面阻斷高血壓合并冠心病患者導致心室重構的途徑，亦是治療慢性充血性心力衰竭患者的最佳選擇，值得臨床推廣應用。

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