男男性行為人群艾滋病防控策略的研究進展

徐里強

（常熟市疾病預防控制中心，江蘇 常熟 215500）

1 男男性行為人群概述

男男性行為（MSM）指在男性同性間發生性關系的人，包括男性同性戀者（Gay）、男性雙性戀（Bisexuality）、男性賣淫人群（male sex workers，MSW）以及男性進城務工人員、監獄、戒毒所等特殊環境下與同性發生性關系的人[1]。男男性行為發生在不同的環境中，也發生在經歷、生活方式、行為和艾滋病感染風險迥異的男性。在亞洲、歐洲和拉丁美洲的部分地區，據估計有3%～20%的男性在其一生中至少與其他男性有過一次性行為。我國2004年12月曾做過相關調查，認為中國處于性活躍期的男同性戀人群約占同期男性人群的2%～4%[2]，據此估算，中國男同性戀者可能要達到500萬～1000萬人之多。

2 MSM人群艾滋病感染情況

世界上首例艾滋病是在美國男男性行為人群中發現的[3]。在幾乎所有拉丁美洲國家、美國、加拿大和某些西歐國家，男男性行為是主要的艾滋病傳播方式[4]。在泰國（曼谷）承認的男男性行為者中，研究顯示艾滋病病毒感染率從2003年的17%上升到2005年的28.3%[5]。印度（孟買）男男性行為者中的艾滋病病毒感染率為17%，哥倫比亞（波哥大）是20%[6]。

目前我國經性途徑傳播已成為目前艾滋病病毒的主要傳播途徑，且男男同性性接觸傳播比例上升明顯，成為推動我國艾滋病疫情增長的主要原因之一。2005年以前，國內研究報道，男男性行為人群艾滋病病毒感染率低于5%[7-8]；而當前，HIV感染者/艾滋病患者中14.7%為MSM，2009年新報告的HIV感染者中，32.5%經同性性行為感染[9]。近年調查顯示，全國各地MSM人群出現較高的HIV感染率[10-12]，某些城市MSM人群中陽性檢出率已超過10%，如成都、重慶[10-11]；某些地區MSM新發感染率超過了5/100人年，如沈陽[13]。

3 男男性行為人群感染艾滋病的危險因素

有調查顯示，男男性行為人群普遍存在無保護肛交、多性伴、婚外性行為、商業性行為、酒后性行為等，這些高危性行為的存在極易導致艾滋病、梅毒等性傳播疾病的感染，同時也造成相關疾病在人群中的傳播。

在MSM人群中最常見的性行為方式為肛交和口交，這也是造成艾滋病在MSM人群流行的重要原因。直腸組織非常脆弱，在肛交過程中容易出現破損和撕裂，因此給性病和HIV通過插入方的精液進入血液循環提供了入口——當然這是在性行為沒有保護的情形下。所以肛交是一種容易感染性病和HIV的高風險行為。被插入方比插入方風險更高，不過插入方同樣是可能被傳染的。有證據表明HIV能通過口交傳播。不過，口交傳播的概率極低。一般認為，如果口腔內有傷口或者牙齦出血，那么傳播的可能性會較大。接受方比插入方的風險更大。另外，多性伴和安全套使用率低也是重要原因。調查顯示近一半男同性戀者中沒有固定的性伴侶，他們大多通過網絡、酒吧、桑拿洗浴中心尋找性伴侶，發生一夜情的情況非常常見。而且MSM人群安全套使用率普遍不高，無保護性行為現象突出。在MSM人群中還存在一個特殊現象，即艾滋病知識知曉率較高，但采取安全性行為的比例卻比較低，即MSM人群預防艾滋病知識、態度和行為有分離的情況[14-15]。

何納課題組的研究發現，男男性行為人群中不僅存在聚集性艾滋病傳播和感染，還發現多個性行為網絡群體中混雜著不同基因亞型的艾滋病病毒感染者，他們不僅相互之間發生高危性行為，從而帶來產生新的艾滋病病毒基因亞型的潛在風險，他們同時也與其他尚未感染艾滋病病毒的男男性行為者發生高危性行為，進而導致艾滋病在這一群體中廣泛擴散和蔓延[16]。

4 國內外男男性行為人群艾滋病防控現狀

4.1 國外防控策略：國外針對MSM人群的艾滋病防控早期集中在MSM人群規模估計、健康教育、行為特點檢測與分析、感染率調查等方面[17]，后期則開展了以媒體宣傳、宣傳冊和安全套發放、網絡干預、同伴教育與外展等的干預措施[18-19]，通過這些干預活動使得MSM人群的艾滋病防治知識知曉率不斷提高，防護意識不斷增強，在一定程度上降低了高危性行為的發生，但HIV在MSM中的感染率仍逐年上升[20]，主要原因還是安全套的使用率不理想，MSM人群普遍認為“長期堅持帶套太難”，對堅持使用安全套不夠重視，認為感染HIV也沒關系，反正有藥物可以控制。另外，為了降低感染HIV的風險，有些男男性行為者在性行為中刻意扮演插入方的角色[21]，但實際上即使這樣，感染艾滋病的風險仍然存在。這些問題已成為了當前影響MSM人群安全性行為的主要原因。世界衛生組織在2011年6月21日的新聞發布會上指出[22]，男男性行為人群是一個廣泛的公共衛生范疇，需要采取綜合措施，如強化醫療機構對MSM的人權和非歧視、做好預防性傳播、艾滋病檢測和咨詢、開展行為干預、信息、教育、溝通等工作，減少物質濫用和預防血源性感染，開展艾滋病關懷和治療，以及提供其他性傳播感染的預防和關懷。

4.2 國內防控策略：中國從20世紀90年代末在MSM 人群中開展艾滋病干預工作， 主要內容包括宣傳材料發放、熱線咨詢服務、互聯網干預、場所活動、同伴教育、大眾媒體宣傳、安全套推廣、志愿者能力培訓、HIV咨詢檢測服務、性病診療服務等[23]，這些干預方法對于提高MSM人群艾滋病預防知識知曉率、改變性行為方式、提高安全性行為意識和促進安全套使用等發揮了一定作用。但這些變化往往受認知水平、社會文化環境、社交網絡等諸多因素的影響而缺乏持久性、穩定性[24]。

由于受中國傳統家庭、婚姻觀念的影響，男男性行為人群仍被劃為“異類”，不被社會大眾承認和接受，并且受到來自各方面的壓力乃至歧視。而網絡由于其匿名性、開放性、互動性、廣泛性等特點，已經逐步取代“面對面”交流場所（如酒吧、公園、廁所等）成為MSM群體交友的主要渠道。由于匿名保護，能夠幫助干預者與MSM人群快速建立信任關系，可以更好地激勵他們主動尋求服務、進行自我保護和自我管理。特別是現在一些網絡交流工具如QQ、MSN、陌陌、微信、微博以及男男專用交友軟件jackD、blueD等的廣泛運用，使網絡干預成為MSM人群防控艾滋病的重要手段和必然趨勢。而且網絡干預成本低、效率高，能夠將所提供的服務從線上延展至線下，從虛擬空間落實到實際工作。李希光等研究指出，作為傳統干預服務的延伸，網絡的使用幫助艾滋病防治組織拓寬渠道，擴大目標干預人群范圍；網絡新技術開發則可加強動員效果，促進干預對象的行為轉變[25]。

5 小 結

盡管不同國家、不同地區、不同人群對MSM 人群有不同的態度[26]，但MSM作為一個AIDS/STD高危群體而存在于社會中是我們面臨的現實。上述的相關策略可能都存在一些利弊，在實際應用過程中，我們還應綜合來考慮。首先，要建立男男性行為人群艾滋病防治機制，將男男性行為人群納入艾滋病防治總體規劃中，推動相關部門參與該人群艾滋病防治工作。加大相關政策的開發力度，促進該人群有關艾滋病防治政策出臺。要加強與男男性行為人群志愿者組織的合作，并為其提供防治有關的技術支持，幫助其建立和完善組織運作機制。通過社會動員，充分發揮公眾媒體的宣傳作用，開展反歧視教育，為男男性行為人群參與艾滋病防治創造良好的社會環境；其次，要加強艾滋病咨詢檢測，根據實際情況，建立適合該人群特征的艾滋病咨詢檢測服務模式。為該人群志愿者組織培訓咨詢員，提供技術支持。推廣快速檢測，提高咨詢檢測服務質量。再次，要加強健康教育與行為干預，通過多種途徑開展健康教育，普及艾滋病性病防治知識，在該人群中大力推廣安全套的使用，提高安全套的使用率。充分利用現有的性病診療服務資源，為男男性行為人群提供價格合理的規范性病診療服務。認真落實國家“四免一關懷”政策，加強感染者/患者的抗病毒治療工作；最后，要加強艾滋病防治隊伍建設，形成一支跨部門、多學科、多專業及多層次（國家、地方及志愿者組織）的主力軍，為該人群艾滋病防治提供決策建議和技術支持，促進政府、專業機構、男男性行為人群志愿者組織及社會團體、民間組織之間的溝通與交流。

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