6個月以下嬰兒法洛四聯癥的圍術期護理

張淑萍　陳明寶　方永娟　朱 紅　榮艷林

（宿遷市兒童醫院心胸外科，江蘇 宿遷 223800）

6個月以下嬰兒法洛四聯癥的圍術期護理

張淑萍陳明寶方永娟朱 紅榮艷林

（宿遷市兒童醫院心胸外科，江蘇 宿遷 223800）

目的 探討6個月齡以下嬰兒法洛四聯癥外科根治手術圍手術期護理要點及護理體會。方法 2010年1月至2013年5月對80例6個月以下TOF嬰兒術前完善相關檢查，加強術前護理訪視，術中細致操作，熟練術中配合，矯正心內畸形，術后加強監護治療等處理。結果 術后發生低心排5例，全組手術死亡1例系嚴重低心排合并多臟器功能不全，肺不張2例；引流過多，再次開胸止血2例；膈神經麻痹1例，均經積極治療后恢復。結論 6個月以下嬰兒行TOF根治術，充分有效的圍手術期處理及護理配合，是保證手術成功的重要因素。

法洛四聯癥；心臟外科手術；圍手術期，護理

法洛四聯癥（tetralogy of fallot，TOF）是一常見的發紺型先天性心臟病，占各類先天性心臟病的10%～15%。隨著手術技術及相關學科的發展，一期根治手術的成功率在不斷提高，一期根治術已經是單純型TOF首選手術方式［1］。目前TOF合并肺動脈狹窄，總體病死率＜2%。2010年1月至2013年5月南京兒童醫院心胸外科共對81例6個月以下TOF嬰兒施行一期根治手術，圍手術期根據特殊病情制定護理計劃并嚴格執行，對手術的順利進行和術后恢復具有重要的促進作用。本文總結作者在該院學習體會，總結報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料：全組患兒共81例，男49例，女32例。年齡3～6個月，體質量4.1～8.0 kg，其中＜5 kg者19例，術前均有不同程度的發紺，動脈血氣氧飽和度（SpO2） 0.65～0.85。均經超聲心動圖檢查確診。部分患兒行心臟大血管64排CT增強重建檢查。術中探查證實：單純右室流出道漏斗部狹窄27例，漏斗部及肺動脈瓣狹窄例41，主肺動脈及左右肺動脈狹窄21例，合并畸形為：冠狀動脈畸形2例，動脈導管未閉（PDA）18例，肌部VSD1例。

1.2手術方法：胸骨前正中入路切口，肝素化后，建立體外循環，轉流過程中保持深度到中度低溫，經右房三尖瓣路徑探查室間隔缺損（VSD）及右室流出道（ROVT）解剖，必要右室漏斗部切口，疏通流出道，對肥厚肌束做簡單離斷為主，尤其要辨別調節束并保留其結構，調節束是右心室功能的中央支柱［2］；疏通滿意后，經右心房途徑閉合VSD，通常經三尖瓣常能充分顯露VSD，在離斷或切除梗阻肌肉束后視野更佳［3］。采用6-0Prolene 線連續縫合自體心包片修補VSD，注水測試三尖瓣，如有反流，前瓣及隔瓣間斷縫合成形；縫合心包補片，加寬流出道，需跨肺動脈瓣環者，盡量沿肺動脈瓣前交界切開肺動脈，以便保留肺動脈瓣功能。

合并畸形的處理：主動脈阻斷前，顯露并游離PDA，套繞2根10#絲線結扎閉合；合并冠狀動脈起源異常者，異常冠脈上方切口疏通流出道，補片拓寬流出道及肺動脈，避免損傷前降支；1例合并肌部缺損，使用VSD封堵傘術中直視下封堵。對于合并ASD者，于修補VSD后修補之；肺動脈發育相對差者，卵圓孔給予保留。

心內手術結束后，給以多巴胺、米力農、腎上腺素藥物輔助，逐漸減流量脫離體外循環，血壓偏低時，給予小劑量腎上腺素（5～10 μg）間斷靜脈注射（iv），同時給以高頻小潮氣量氣囊加壓輔助，體外循環術中常規超濾和停機后改良超濾，Hct在40%左右，以減輕組織水腫，促進術后各臟器功能的恢復［4］。

2　結 果

首次呼吸機使用時間為6～80 h，平均20.3 h：再次使用呼吸機4例，占4.9%；監護室逗留時間為2～5 d，平均2.5 d。低心排綜合征6例7.5%，1術后反復低心排多臟器功能不全，死亡。肺不張2例，占2.4%；術后引流過多，心包填塞，再次開胸止血2例，占2.2%；術后發生膈神經麻痹1例，經給予膈肌折疊，恢復好，占1.1%。患兒出院后隨訪3～12個月，生長發育良好，無出院后死亡，VSD殘余漏4例，占4.9%，殘余漏直徑約大小為1～2 mm；右心室流出道殘梗阻5例，占6.2% ，心臟超聲評估壓力階差30～40 mm Hg，繼續隨訪觀察。

3　圍術期護理

3.1術前準備及護理：由專科護士認真術前訪視，熟悉病情，了解患兒家長的心理狀態，配合醫師耐心溝通，宣講手術的必要性、注意事項及預后，解除其思想顧慮，積極配合治療。掌握術前關鍵檢查資料，與手術醫師溝通，明晰手術特殊要求，做好術前特殊物品與器械準備。術前1 d做好清潔衛生工作，晚上保證患兒充足睡眠。次日入手術室前，再次宣講全身麻醉特點，及術后護理的相關知識等。

3.2術中的配合與護理：給患兒建立靜脈通道，配合醫師做好麻醉誘導，氣管插管，動脈穿刺及橈動脈測壓、中心靜插管。常規牢固各管道。安置患兒仰臥位，肩背部墊高，使術野暴露良好。約束帶固定肢體，嚴格防止肢體受壓。

按照手術要求準備專用心臟手術器械包。TOF根治手術復雜，嬰兒心臟組織較脆，護士要熟悉手術常規，修補VSD及加寬流出道時，多需自體心包片或牛心包補片，自體心包片取下后，平鋪其于彎盤內，壓平、展開，以0.6%戊二醛固定20～30 min后，生理鹽水（NS）徹底清洗3次備用。擬用牛心包片時，根據手術需要，選擇相應尺寸牛心包補片NS充分清洗3遍后備用。選擇相應型號（16～20）直靜脈留置針并距針尖3 mm固定短橡皮條，制作主動脈根部灌注針（其鋒利并可以有限進入主動脈，避免損傷主動脈后壁）。備好0～4 ℃兒童型晶體心臟停跳液，在術者插管建立體外循環后連接灌注管道，注意仔細排盡管道內氣體。備好冰水，心臟停跳后置入心包腔內心表降溫。洗手護士要密切關注手術進程，和術者默契配合，臺上特殊情況時，及時添加必要特殊縫線及器械。

患兒體質量小，體溫受環境影響大，巡回護士要及時根據術中對溫度的要求，開啟暖風毯，及房間空調，根據手術進展保持適宜的體溫，低溫血制品應適當復溫后再輸入。要熟知各種手術縫線、儀器，配合臺上工作；術后轉運時備好轉運器材，注意保暖，密切配合安全轉運。

3.3術后護理：患兒入ICU后，積極配合醫師做好各項監護治療，術后各種管道諸如：氣管插管、動靜脈插管、心包縱隔、胸腔引流管、留置導尿管、胃管等要妥善固定，特殊藥物輸入管均需在連接處做好標記。做好各種引流液的顏色、性質、數量的記錄，如縱隔引流量＞3 mL/（kg·h），應懷疑術后大量出血的可能。

根據患兒病情，及血氣分析結果，正確調節呼吸機，密切觀察患兒呼吸道是否通暢，及時清除口腔分泌物。吸痰前后球囊純氧加壓輔助呼吸5～10次；如果痰液較為黏稠，可用生理鹽水沖洗每次0.5～2 mL；必要時給予普米克令舒、鹽酸氨澳索氧氣驅動霧化后再吸痰；定時翻身拍背體位引流。

TOF根治術后低心排的發生率比較高，術后根據持續BP，CVP監測，補充血容量，調整正性肌力藥物，嚴密監測尿量，尿量連續少于2 mL/（kg·h），要通知醫師及時處理。若利尿效果不佳，適當早期給與腹膜透析干預。對于低心排左心功能不全者，適當延長呼吸機輔助時間，即使脫機后患兒嚴重出現低心排癥狀，亦需及時再次給予插管輔助呼吸。

TOF的手術結果不僅需要精細的外科手術操作，麻醉和體外循環、術后監護治療的優化，也需要手術室護士術前充分的準備，術中嫻熟配合，相關護士熟練各儀器設備的性能、操作，配合醫師，盡量縮短手術時間，提高手術效率［5］。根據疾病特點和患兒具體病情，制定合理的護理計劃并嚴格執行，能有效提高TOF外科治療的成功率，保證了患兒恢復。

［1］徐志偉.小兒心臟手術學［M］.北京:人民軍醫出版社，2006:384-395.

［2］劉錦紛（譯）.先天性心臟病外科綜合治療學［M］.北京:北京大學醫學出版社，2009:279-300.

［3］馬維國，張懷君，朱曉東，等.先天性心臟病外科學［M］.北京:人民衛生出版社，2009:373-375.

［4］陳鳳，夏建海，莫緒明，等.5千克以下嬰幼兒先天性心臟病的體外循環管理［J］.中國體外循環雜志，2010，8（8）:l83-184.

［5］呂文萍.法洛氏四聯癥根治術手術配合及護理［J］.哈爾醫學院學報，2011，32（12）:2026-2027.

R473.72

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1671-8194（2015）18-0230-02