腹部術(shù)后早期炎性腸梗阻診療情況的臨床分析

宋漢遠(yuǎn)

（吉林省白城市醫(yī)院，吉林 白城 137000）

腹部術(shù)后早期炎性腸梗阻診療情況的臨床分析

宋漢遠(yuǎn)

（吉林省白城市醫(yī)院，吉林 白城 137000）

腹部術(shù)后；早期；炎性腸梗阻

腹部手術(shù)后早期腹腔內(nèi)部的炎性滲出或者手術(shù)創(chuàng)傷的原因，可導(dǎo)致的機(jī)械性和動(dòng)力性并存的特殊類型的腸梗阻成為腹部術(shù)后早期炎性腸梗阻，占術(shù)后腸梗阻20%左右［1］。如果沒有得到積極有效的治療，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚或造成死亡的發(fā)生。所以，臨床醫(yī)師必須掌握和了解腹部術(shù)后早期炎性腸梗阻的臨床特點(diǎn)，及早做出診斷并采取積極合理的治療措施，使患者早日得到康復(fù)。為此，筆者對(duì)臨床所見82例腹部術(shù)后早期炎性腸梗阻患者的臨床資料進(jìn)行分析。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：以筆者臨床所見82例腹部術(shù)后早期炎性腸梗阻患者作為研究對(duì)象。患者中，男性51例，女性31例；年齡20～75歲；從手術(shù)類型看，20例為小腸手術(shù)，18例為闌尾切除術(shù)，17例為胃手術(shù)，14例為結(jié)腸直腸手術(shù)，13例為膽胰手術(shù)；術(shù)后發(fā)病時(shí)間2～19 d，平均（中位數(shù)）8.0 d，其中33例發(fā)生于7 d以內(nèi)，28例介于7～14 d，21例超過14 d。多數(shù)患者在禁食以后出現(xiàn)癥狀，少數(shù)為進(jìn)食數(shù)天后出現(xiàn)。

1.2臨床表現(xiàn)。癥狀和體征：所有患者均出現(xiàn)腹脹、排便和停止排氣，其中52例為輕度腹脹，30例為重度腹脹。19例惡心嘔吐，49例未見發(fā)熱，33例體溫升高。觸診時(shí)，均見腹部柔韌或堅(jiān)韌，未見腸型、蠕動(dòng)波或包塊；69例患者出現(xiàn)輕度壓痛，其余患者壓痛不明顯。聽診時(shí)，72例腸鳴音較弱，10例患者腸鳴音稀少甚或消失。

輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查見56例患者白細(xì)胞升高，其余正常。B超檢查見患者腹部出現(xiàn)腸管擴(kuò)張，腸腔內(nèi)積氣積液。X線腹透腹部平片見患者均出現(xiàn)多個(gè)大小不等的氣液平面。CT檢查見患者腸壁水腫增厚，腸管擴(kuò)張，積氣積液。

1.3治療方法：患者均采用保守治療的方法。主要的治療措施包括：胃腸減壓，胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持；肌內(nèi)注射奧曲肽，0.1～0.2 mg/8 h；靜脈注射地塞米松，5 mg/8 h，應(yīng)用時(shí)間＜7 d，以后逐漸減量直至撤藥；靜脈注射呋塞米，20 mg/12 h。

2　結(jié) 果

2.1治療效果：保守治療7 d內(nèi)，患者癥狀有所緩解；治療30 d后，均痊愈。治療結(jié)束以后，臨床癥狀徹底消失，腹脹感消失，恢復(fù)每天排氣排便，恢復(fù)腸鳴音，腹部觸按較為柔軟。X線和B超檢查未見積氣積液現(xiàn)象，恢復(fù)正常飲食，癥狀未出現(xiàn)反復(fù)。

2.2治愈時(shí)間分布：7 d內(nèi)治愈者18例，7～14 d內(nèi)治愈者20例，15～21 d內(nèi)治愈者26例，22～28 d內(nèi)治愈者18例，平均治愈時(shí)間14.5 d。

3　討 論

腹部術(shù)后早期炎性腸梗阻是由于手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)的炎癥引發(fā)腸壁出現(xiàn)水腫、滲出等病變，所引起的機(jī)械性和動(dòng)力性腸梗阻。腹部手術(shù)創(chuàng)傷指廣泛分離腸管粘連、長(zhǎng)時(shí)間的腸管暴露以及其他由于手術(shù)操作所造成的腸管損傷。腹腔內(nèi)炎癥指無菌性炎癥物質(zhì)的殘留［2］，如腹腔內(nèi)積血、積液或其他能夠?qū)е赂骨粌?nèi)無菌性炎癥物質(zhì)的殘留。在診斷之前，必須排除機(jī)械性梗阻和繼發(fā)于腹腔內(nèi)或腹膜后感染、電解質(zhì)紊亂等原因造成的麻痹性梗阻。

腹部術(shù)后早期炎性腸梗阻的解剖特點(diǎn)表現(xiàn)為“鐵板腹”“冰凍腹”，腸腔內(nèi)的腸管沒有間隙，如冰凍狀；主要病理特點(diǎn)為腸壁水腫，炎性滲出，腸袢間相互粘連，引發(fā)蠕動(dòng)能障礙。腸腔機(jī)械性不暢，炎性水腫消失后，腸袢間黏著分開，恢復(fù)腸管通暢。術(shù)后早期炎性腸梗阻患者多進(jìn)行一次或多次腹部手術(shù)，腸管間廣泛存在炎癥、緊密粘連和水腫，導(dǎo)致腸袢解剖不清楚，有時(shí)難以進(jìn)行手術(shù)治療［3］。加之再手術(shù)不能有效解除梗阻，再次剝離會(huì)損傷腸管，致使粗糙面增加，再梗阻的機(jī)會(huì)更高。如果處理不當(dāng)，手術(shù)方法錯(cuò)誤，當(dāng)損傷腸管后，會(huì)切除長(zhǎng)段的腸管，導(dǎo)致腸瘺或短腸綜合征的發(fā)生。

術(shù)后早期以腸梗阻與都表現(xiàn)為腹脹、嘔吐、停止排氣排便，但亦有其明顯的特殊性。術(shù)后早期以腸梗阻患者除有近期腹部手術(shù)的病史外，術(shù)后可能有少量通氣或通便，但不能認(rèn)為胃腸道功能已經(jīng)恢復(fù)，一旦進(jìn)食馬上出現(xiàn)梗阻癥狀，這是典型癥狀。術(shù)后早期以腸梗阻腹痛癥狀不顯著，如患者有劇烈的腹痛，應(yīng)警惕機(jī)械性或絞窄性腸梗阻的可能。由于梗阻原因中有麻痹因素，所以患者通常只表現(xiàn)為胃腸道不通暢，而腹脹程度不如機(jī)械性或麻痹性腸梗阻那樣顯著。術(shù)后早期以腸梗阻可能為彌漫性，也可能只局限于腹部某一處，這主要取決于腹部手術(shù)和腸管受累的部位和范圍，局限性病變最多見的部位是切口下方。

術(shù)后早期以腸梗阻患者無高熱，腹脹一般為對(duì)稱性，腹部膨隆，但程度不如機(jī)械性或麻痹性腸梗阻嚴(yán)重，見不到腸型或蠕動(dòng)波；腹部觸診有柔韌感，但各部位的柔韌程度不均一，最顯著的部位即是腸管粘連最重的部分，一般位于臍周或切口下方，觸不到明顯的腸袢或包塊；腹部叩診多為實(shí)音；聽診可見腸鳴音減弱、稀少或消失，聽不到金屬音或氣過水聲，隨著梗阻的逐漸緩解，腸鳴音漸漸恢復(fù)。全腹CT具有重要的診斷價(jià)值，可見腸壁水腫、增厚、粘連以及腸腔積液積氣、腸管均勻擴(kuò)張和腹腔內(nèi)滲出等現(xiàn)象，同時(shí)幫助排除腹腔感染、機(jī)械性腸梗阻等等腹部其他病變。通過動(dòng)態(tài)觀察患者腹部癥狀、體征以及CT影像的變化，能夠了解病變的進(jìn)展情況。

對(duì)于腹部術(shù)后早期炎性腸梗阻患者來說，治療時(shí)最好采用非手術(shù)治療方法，主要應(yīng)做到以下幾方面：①禁食：減少胃腸蠕動(dòng)，給予胃腸外營(yíng)養(yǎng)。盡早植入靜脈導(dǎo)管，給予符合患者實(shí)際的全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的改善；應(yīng)同時(shí)輸入血漿蛋白，輔助利尿劑，排出體內(nèi)多余的水分，改善胃腸功能，降低胃腸道水腫，減輕其負(fù)擔(dān)。如不進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，難以保證治療效果。②生長(zhǎng)抑素的正確應(yīng)用：生長(zhǎng)抑素可以抑制胃腸道激素的釋放，降低胃腸道消化液的分泌量，減少腸內(nèi)炎性滲出情況。大量胃腸消化液積聚，會(huì)擴(kuò)張腸管，出現(xiàn)缺血性改變。應(yīng)用奧曲肽等生長(zhǎng)抑素，能夠緩解這種情況，促進(jìn)炎癥消退，減小腸壁水腫，維護(hù)腸黏膜的完整性，加速腸壁血液循環(huán)，促進(jìn)恢復(fù)動(dòng)力［4］。③合理應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素：皮質(zhì)激素能使胃腸道炎癥水腫消退，松解粘連。但是，不能長(zhǎng)期應(yīng)用。因?yàn)殚L(zhǎng)期應(yīng)用后會(huì)加重水電解質(zhì)紊亂，通常在應(yīng)用7 d后按照常規(guī)減量使用。④中醫(yī)藥和物理療法：應(yīng)用大承氣湯保留灌腸，2次/天，有助于腸壁水腫的消退，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)。

在治療過程中，要嚴(yán)密觀察患者的脈搏、血壓、體溫和腹部體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)予以對(duì)癥處理。如患者的腹部會(huì)慢慢變得柔軟，腸鳴音日趨活躍，此時(shí)可逐漸停用生長(zhǎng)抑素和糖皮質(zhì)激素。為刺激胃腸道蠕動(dòng)，同時(shí)保護(hù)胃黏膜，并幫助清除腸腔內(nèi)積存的糞便，可用溫鹽水洗胃和灌腸。對(duì)腹部體征已明顯緩解但動(dòng)力較差的患者可應(yīng)用新斯的明促進(jìn)腸蠕動(dòng)。在胃腸道恢復(fù)通暢后開始給予普瑞博思幫助胃腸道排空，并維持到能夠正常進(jìn)食。

臨床資料分析表明，采用非手術(shù)方法治療腹部術(shù)后早期炎性腸梗阻，臨床癥狀徹底消失，腹脹感消失，恢復(fù)每天排氣排便，恢復(fù)腸鳴音，腹部觸按較為柔軟。X線和B超檢查未見積氣積液現(xiàn)象，恢復(fù)正常飲食，癥狀未出現(xiàn)反復(fù)。但是，患者病程持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)開展積極的心理疏導(dǎo)，增強(qiáng)患者信心。可見，腹部手術(shù)后早期炎性腸梗阻以保守治療為主，因大部分是腹腔內(nèi)廣泛炎癥導(dǎo)致的炎性腸梗阻，較少發(fā)生絞窄；隨著粘連的吸收和消退，病變可能自愈［5］。

［1］李寧.重視腹部手術(shù)后腸梗阻的非手術(shù)治療［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2008，28（9）:689-691.

［2］李幼生，黎介壽.再論術(shù)后早期炎性腸梗阻［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2006，26（1）:38-39.

［3］李曙濤.術(shù)后早期炎性腸梗阻27例診治分析［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2009，9（15）:3725-3726.

［4］李幼生，李民，李寧，等.術(shù)后早期炎性腸梗阻療效的長(zhǎng)期隨訪分析（附121例報(bào)告）［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2010，30（4）:291-293.

［5］Sajja SB，Schein M.Ealy postoperative small bowel obstruction［J］. Br J Sury，2004，91（6）:683-691.

R656

B

1671-8194（2015）18-0162-02