空心釘結合帶筋膜跗外側血管蒂骰骨骨膜瓣移位治療距骨頸骨折

劉恩雄　吳昌國

（扶風縣人民醫院骨科，陜西 寶雞 722200）

空心釘結合帶筋膜跗外側血管蒂骰骨骨膜瓣移位治療距骨頸骨折

劉恩雄吳昌國

（扶風縣人民醫院骨科，陜西 寶雞 722200）

目的 探討空心釘結合帶筋膜跗外側血管蒂骰骨骨膜瓣移位治療距骨頸骨折的臨床療效。方法 選取2006年至2012年發生距骨頸骨折的12例患者，采用空心釘結合帶筋膜跗外側血管蒂骰骨骨膜瓣移位治療，觀察患者的骨折愈合及組功能恢復情況。結果 根據Marylan評分系統對后足功能進行評價，其中優9例，良3例。12例均達到骨性愈合，X線片顯示骨痂通過骨折線，骨折線已消失或接近消失，未出現缺血性骨壞死的情況。結論 空心釘結合帶筋膜跗外側血管蒂骰骨骨膜瓣移位治療距骨頸骨折能夠保護傷后距骨的血液供應，有利于骨折愈合預防骨壞死等并發癥。

距骨；骨折；空心釘；骨折固定術；帶血管骨移植

距骨頸骨折屬于骨折中在臨床不太常見的類型，但在距骨骨折中超過半數的患者屬于該種類型［1］。今年來，隨著社會發展，距骨頸骨折患者也逐漸增多，患者受傷原因大多由于外部重擊引發足極度背伸，距骨頸與脛骨遠端碰撞發生縱型骨折，除此之外也可能由踝關節旋轉所引起。距骨頸骨折由于缺血而發生壞死的概率明顯高于其他類型的骨折［2］，且易發生骨折不愈合的情況，因此收到骨科醫師的重視。為了有效提高距骨頸骨折的臨床治愈率，降低骨折不愈合和骨壞死的發生率，我院選取2006年至2012年發生距骨頸骨折的12例患者，采用空心釘結合帶筋膜跗外側血管蒂骰骨骨膜瓣移位治療，療效顯著，報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料：選取2006年至2012年發生距骨頸骨折的12例患者，8例男性，4例女性；年齡22～61歲，平均年齡39.2歲。12例患者中，右側7例，左側5例。12例患者中致傷原因：砸傷3例，交通事故6例，墜落傷3例。合并其他傷3例，腰椎骨折1例，外踝骨骨折1例，盆骨骨折1例。骨折類型按Hawkins［3］法分型：Ⅱ型6例，Ⅲ型6例。傷情發生后至進行手術間隔時間最長5 d，最短2 h。

1.2方法：對合并的其他傷情進行對癥處理，生命體征穩定后盡快采取手術。采取連續硬膜外麻醉方式，仰臥位，操作在止血帶控制下進行。按照X線片及CT片上顯示的距骨頸骨折粉碎的位置，分別采取前內、外兩側入路或內外聯合入路方式，暴露骨折部位并手術切開復位，墊高患肢體側臀部，正常側半側臥位，于跟腱和外踝間縱向做5 cm切口，經腓骨肌腱與拇長屈肌穿過暴露的距骨后結節，沿跟骨軸稍向前內側15°～20°傾斜，平行植入2枚空心釘導針至距骨頭軟骨面下固定骨折端，C-臂透視下觀察骨折位置，導針位置，植入2枚4.5 mm的鈦質空心釘，活動見固定穩定，鑿取帶血管蒂的第一楔骨骨瓣、骰骨瓣行骨缺損處植骨。

1.3術后處理：手術完成后抬高患者的患肢，采用抗菌藥物應用3 d，采取低分子右旋糖酐、川穹進行活血。手術切口痊愈后可根據情況采取戴支架部分負重，手術完成約3個月時X線片可觀察到出現顯著骨折愈合后可將外固定支架拆除。

2　結 果

12例患者均進行隨訪，隨訪為13～24個月，平均隨訪時間16個月。根據Marylan評分系統對后足功能進行評價，其中優9例，良3例。12例均達到骨性愈合，X線片顯示骨痂通過骨折線，骨折線已消失或接近消失，未出現缺血性骨壞死的情況。

3　討 論

距骨頸骨折容易無法獲得充足的血液供應有3個主要原因：①距骨表面由超過一半的關節軟骨籠蓋，沒有黏著肌肉，距骨血管集中，大多數為距骨頸進入，容易產生損傷。②距骨為松質骨，受到損傷時由于被擠壓而導致骨內部血管受損。③損傷及脫位嚴重。有報道顯示：Ⅱ型發生壞死的概率高達20%以上，Ⅲ型若不積極對癥處理，則發生骨成分壞死的概率超過70%［4］，除此之外因該部位大多由關節軟骨籠蓋，骨折牽累關節表面，無法達到有效骨折復位，以及距骨缺乏血液供應出現壞死導致坍塌，均引發損傷性骨關節炎，該類型并發癥的出現概率在40%～90%［5］。所以，對該種類型骨折進行手術的重點為患處的復位以及促進關節功能恢復正常、提供充足血液供應、預防骨壞死發生。

帶血管蒂骨瓣移位植骨，目的在于為發生骨折后頸體不連和發生壞死的骨體供應循環血液及新的成骨元素，用以加快骨折痊愈速度和促進壞死的組織恢復。距骨頸骨折發生后，如果沒有特殊情況，該種轉位的治療方法都可在臨床上采用。如果骨折為開放性，若在骨折剛發生時已進行充分清創，采取該種轉位術仍然可以達到加速骨折愈合，預防發生骨壞死的作用。有研究顯示，帶血供骨瓣以及血管束植入壞死的骨組織內的兩種方式，均可以供應骨組織新鮮血液，供給有利于新生骨成長的條件。將兩種方式進行對比，帶血供骨瓣移植提供的細胞種類遠多于血管束移植，此外，還具備成活骨的直接誘導成骨和骨來源生長因子及骨形成蛋白的刺激作用，以及破骨細胞的協同作用。因此，與血管束移植相比，成骨反應更強、生長迅速、新生骨成骨量多。血管束植入后作用細胞明顯較少，骨誘導作用不明顯，因此成骨反應相對緩慢［6］。

因距骨的解剖位置特殊，不易觀察，且由于其形態不規整，結合其血液供應的方式，手術入路的選取應當同時能夠有利于復位且正常維持血液供應。手術開始前醫療人員應當仔細觀察X線片及CT片，確認骨折產生的部位及粉碎的嚴重水平，首先選取粉碎的一側作為入路，并且解剖出擬切取的跗骨瓣的血管蒂備用。若骨折復位的標志點無法確認，可同時做對側切口，選取比較整齊的一側骨折作復位的標志。

骨折復位固定后的穩定能夠保證骨折盡快痊愈并促進關節功能恢復正常，選取合適的固定方法及材料的是保證穩定固定的重點。目前，較常使用的材料包括克氏針、鏍釘、可吸收釘等。克氏針不具備較好的旋轉能力，不具備折端加壓功能且無法牢固固定，可吸收螺釘的釘體無法為患者提供足夠的強度和抓持力來進行手術后的功能鍛煉。本次研究選取4.5 mm直徑的鈦質空心釘，通過距骨后結節，經跟骨長軸約向前內側15°～20°傾斜，平行植入2枚空心釘至距骨頭軟骨面下固定骨折端，內固定物在垂直于骨折線的同時又打入具有最大骨密度的為止，所以能夠產生牢固固定的最優效果，本研究中12例均達到骨性愈合，X線片顯示骨痂通過骨折線，骨折線已消失或接近消失，未出現缺血性骨壞死的情況。

綜上所述，對于移位性的距骨頸骨折，應當早期積極采取手術復位方式進行治療，能夠盡可能的保護傷后距骨的血液供應，同時采取穩定的內固定結合帶血管蒂的骨瓣植骨，有利于骨折愈合預防骨壞死等并發癥。

［1］宋會新，趙偉，李向利，等.空心釘內固定結合帶血管蒂跗骨瓣植骨治療距骨頸骨折［J］.河北醫藥，2012，34（3）:345-346.

［2］王晨霖，叢海波.距骨頸骨折的顯微外科治療進展［J］.中國骨與關節損傷雜志，2007，22（2）:175-176.

［3］陳振光，張發惠，余國榮，等.帶血管蒂跗骨瓣移位術修復踝及足部骨病損［J］.中華顯微外科雜志，2003，26（3）:4-6.

［4］張焰祥，余國慶，周擁軍，等.帶筋膜外踝前動脈蒂外踝骨膜骨瓣的解剖及臨床應用［J］.中華顯微外科雜志，2003，26（3）:7-8.

［5］張秋林，王秋根，張少成，等.外固定支架聯合帶血管骨瓣植骨在距骨頸骨折治療中的應用［J］.中華創傷骨科雜志，2006，8（5）:426-429.

［6］陳振光，張發惠.跗外側血管蒂骰骨瓣移位術的臨床應用［J］.中華顯微外科雜志，1999，22（1）:22-24.

R683.42

B

1671-8194（2015）18-0140-02