外切內注內扎術聯合括約肌松解術治療混合痔的觀察

張 偉

（本溪市鐵路醫院，遼寧 本溪 117000）

外切內注內扎術聯合括約肌松解術治療混合痔的觀察

張 偉

（本溪市鐵路醫院，遼寧 本溪 117000）

目的 為了研究選擇一種更好的多發性混合痔的手術方法并減輕術后疼痛及減少其他并發癥的發生。方法 本組共97例多發混合痔采用外切內注內扎術+肛門括約肌松解術，其中男45例，女52例；年齡25～65歲；平均45.24歲。結果 術后無大出血、肛門失禁等嚴重并發癥。本組病例患者住院6～13 d。平均住院時間8.4 d；愈合時間最短6 d，最長18 d。平均愈合10 d。治愈89例，91.75%；好轉8例（8.24%），有效率為100%。所有患者無肛門功能不全的情況，便血癥狀消失，無腫物再發脫出現象，生活質量提高，術后并發癥發生例數較少、少現皮贅遺留現象。結論 經該手術方法治療，術后肛門墜脹感消失，手術方法較好。

外切內注內扎術；RPH；括約肌松解術

自2008年8月至2014年8月我們采用外切內注內扎術（外痔切除，內痔采用一次性痔瘡套扎器套扎，遠端注射藥物）聯合肛門括約肌松解術的方法用于治療多發混合痔97例，進行臨床觀察、分析、并于術后對患者進行隨訪，證明此方法療效確切，并發癥少，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：本組患者樣本總數97例，選擇多發性混合痔（除外重度環形混合痔及單發混合痔），均為住院病例，其中男性45例，女性52例；年齡25～65歲；平均年齡為45.24歲。本組的所有病例無明顯心臟、腦部以及肺臟的疾病。術前化驗肝臟、腎臟功能正常。均無糖尿病、甲狀腺等疾病。無消化性潰瘍及慢性結腸炎性疾病。無紅斑狼瘡等結締組織疾病。所有患者均無嚴重的心理性疾病。

1.2治療方法：外切內注內扎術+括約肌松解術，腰麻或硬膜外麻醉生效后，患者取截石位，常規消毒術區，鋪無菌手術巾，切除外痔后，取一次性痔瘡套扎器（中山醫科大學生產）分別于齒線上方約3～4 cm處，呈倒三角形法或是串聯法，負壓開關關閉，于肛門鏡直視下，將接入負壓吸引器的套扎器槍口吸入松弛的直腸黏膜，負壓逐漸升至0.08 MPa左右時，釋放膠圈，并打開壓力開關，取出RPH。然后分別于套扎處遠端注射50%葡萄糖注射液，至組織球隆起。在該直腸黏膜完成套扎后。重復以上操作方法，依次套扎其他的痔上直腸黏膜。然后仔細觀察術區，檢視有無直腸黏膜活動性滲血、套扎處有無松脫情況，注意套扎部位不要在一個平面上。行外切內注內扎術后，行側位開放式內括約肌切斷術。術者用取食指探入肛門內進行引導，然后于肛門左后位或右后位肛管行一2～3 cm的放射狀切口，注意不要達到齒狀線以上，以免造成直腸黏膜出血。用小號紋式止血鉗從切口挑出內括約肌，切斷后結扎兩側斷端[1]。兩指納肛順利。查無活動性出血，凡士林紗條嵌入創面，塔形紗布包扎，“丁字帶”固定。每日便后換藥至痊愈。

1.3療效評價

1.3.1臨床療效。治愈：術區的切口上皮組織修復良好，切緣對合平整無皮贅，術后無肛門直腸狹窄或失禁，無排便功能障礙，無便血，無內外痔脫垂的表現，肛門無下墜感。好轉：癥狀與體征部分消失，切口尚未完全愈合。肛門外形整，遺有少量皮贅需二次修剪，便后肛門尚有少量痔核脫出，術區上皮組織生長，無便血，肛門略有墜脹感。無效：癥狀及體征均無改善。

1.3.2患者自我評價判定標準：采用模擬視覺梯度的評分方法100 mm VAS，畫一100 mm長直線，每隔1 mm為一小格，直線的左端（最差狀態0 mm）為0分，以每小格1分遞增，直線右端（最佳狀態100 mm）為100分。該標準不分等級，該項評估體現了治療的實際療效，與患者期望值的差異。

2　結 果

本組病例患者住院6～13 d。平均住院時間8.4 d；愈合時間最短6 d，最長18 d，平均愈合10 d。治愈89例，91.75%；好轉8例（8.24%），有效率為100%。所有患者無肛門功能不全的情況，無肛門下墜感，無便血，生活質量提高。有3例好轉病例行二次手術后治愈。對于此組病例一共隨訪75例，隨訪時間最最長1.5年，最短6個月，平均1.27年，本組患者未見再發病例。隨訪率為77.31%。

3　討 論

自動痔瘡套扎術（RPH）是由中醫傳統的痔繩結法演化而來，后來經改進，通過拉力較強的膠皮套環，如自行車的汽門芯，剪成0.2～0.3 cm長的膠圈，用兩把止血鉗將膠圈套扎于內痔，以達到阻斷痔血流，使痔核壞死、脫落而達到治愈目地[2]。我院目前使用的是中山醫科大學許瑞云教授發明的一次性痔瘡套扎器，該方法是用一次性痔瘡套扎器在痔上方黏膜進行多點套扎。用套扎器對痔或痔上黏膜進行黏膜區套扎后，膠環會自動收緊、故會對內痔的增粗曲張的靜脈進行阻斷，這樣就會在一定程度上減少痔的血液供應，并會使痔的組織萎縮、變性。繼而使結扎遠端部分逐漸出現壞死脫落。遠端創面組織會修復乃至愈合。自動痔瘡套扎術是目前內痔治療療效最好的治療方法之一。混合痔術后并發癥主要有出血、疼痛、感染、尿潴留、水腫、以及切口愈合緩慢等，而內括約肌出現反復緊縮，是以上并發癥出現的主要原因。術后肛門疼痛更會引起局部循環受阻，更導致切口周圍的腫脹，進而更會反過來刺激括約肌的反復收縮，產生淋巴和血液回流受阻。研究發現混合痔圍手術期間，切口生長較緩慢的患者肛門指診時有勒指感，此現象反映肛門收縮力相對比較大。內括約肌因其具有消化道環形肌生理的特征，故比其他部位的肌肉更會在外因刺激下收縮。在靜息狀態下，神經生物電活動處于穩定狀態，內括約肌是維持肛管的張力的主要因素，大約為肛管總張力的80%左右，降低肛管靜息壓，反射性使內括約肌張力降低，有利于恢復組織血供[3]。肛管黏膜區血液灌注量的多少決定了術后切口愈合的快慢，如果灌注量太低，那么就會造成術區愈合延遲或不愈合，故對混合痔手術患者同時施以括約肌松解術。括約肌松解術最先用于肛門狹窄及肛裂的患者，松解部分括約肌后肛裂及肛門狹窄的患者肛門排便較前通暢，疼痛均會較術前緩解，研究發現手術后患者出現的括約肌反復頻繁收縮是引起圍手術期肛患者痛感加重的重要因素，近年來肛腸科患者被施行混合痔外科手術時，很多醫師會根據情況一并加行內括約肌松解術，就是這個道理。從而解除了肛腸科患者術后疼痛、水腫等并發癥的產生，解除或避免了內括約肌痙攣帶來的一系列病理改變。故通過觀察，外切內注內扎術聯合括約肌松解術治療多發性混合痔是一種較好的手術方法。從理論和實例上證明了兩種術式聯合應用的合理性。對于多發性混合痔的治療提出了一種新的思路。

[1] 李春雨,高楓,任東林,等.肛腸病學[M].北京:高等教育出版社, 2013:102.

[2] 史兆歧,宋光瑞,胡伯虎,等.中國大腸肛門病學[M].鄭州:河南科學技術出版社,1985:642.

[3] 榮文舟,王長順,王立銓,等.肛腸病手術技巧[M].北京:科學技術文獻出版社,2007:131.

R657.1+8

B

1671-8194（2015）33-0131-02