瑞替普酶溶栓治療急性心肌梗死再灌注心律失常的發生時間和特點

黃秀麗

（遼寧省本溪市桓仁縣人民醫院，遼寧 本溪 117200）

瑞替普酶溶栓治療急性心肌梗死再灌注心律失常的發生時間和特點

黃秀麗

（遼寧省本溪市桓仁縣人民醫院，遼寧 本溪 117200）

目的 觀察瑞替普酶溶栓到出現的再灌注心律失常（RA）時間和特點。方法 168例患者均應用瑞替普酶進行靜脈溶栓治療，在溶栓前要給予靜脈注射適量普通肝素，之后靜脈注射適量的瑞替普酶，注射完成后間隔0.5 h再進行第二次注射。結果 再通率48.2%，RA的總發生率為77.7%；溶栓到RA出現的時間平均為32.7 min；RA持續時間平均（5.5±4.8）min；急性下壁心肌梗死69例中發生RA 32例，發生緩慢型RA者29例，占90.3%；有21.9%同時出現了室性早搏，有3.1%發生了心室纖顫；急性前壁心肌梗死者99例中發生RA 46例，發生快速型RA者占63.0%，未出現緩慢性心律失常病例，亦無心室纖顫發生。結論 采用藥物溶栓和PTCA等方法，將急性閉塞的冠狀動脈（IRA）再通及冠狀動脈痙攣的緩解等，恢復心肌血液再灌注時所發生的心律失常；定義為溶栓后2 h內發生的心律失常為RA。

再灌注；心肌梗死；瑞替普酶溶栓

1　資料與方法

1.1一般資料：本科2010年1月至2015年4月收住的168例ST段抬高性AMI患者，其中急性前壁心肌梗死99例，急性下壁69例。胸痛＜6 h入院者105例，6～12 h者63例，男89例，女79例，平均年齡（58.3± 7.6）歲。168例患者的診斷標準、溶栓適應證與禁忌證均符合“急性心肌梗死溶栓治療參考方案”[1]確定的標準。

1.2方法：全部患者均應用瑞替普酶進行靜脈溶栓治療，在溶栓前要給予靜脈注射適量普通肝素，之后靜脈注射適量的瑞替普酶，注射時間為4 min左右，注射完成后間隔0.5 h再進行第二次注射，全部患者均按我國急性心肌梗死的診斷與治療指南，按規定接受其余的標準化治療。

1.3臨床判定再通標準：采用1996年中華醫學會全國心血管學術會議的臨床冠狀動脈再通指標[2]：①胸痛2 h內減輕50%以上；②ST段在2 h內下降50%以上；③溶栓后2 h內出現再灌注心律失常；④血清肌酸磷酸激酶（CK）或心肌肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）峰值分別提前至16 h或14 h。以上4項中2項陽性判為再通，①+③除外。

1.4觀察指標：全部患者均在CCU進行連續心電監護，溶栓治療后的180 min內連續記錄，每隔0.5 h對18導聯心電圖記錄一次，分別對患者胸痛明顯緩解的時間，出現再灌注心律失常的時間與種類，包括室性加速性自主心律、房室傳導阻滯或束支傳導阻滯的改善或消失、竇性心動過緩或竇房阻滯；觀察各臟器及各組織的出血情況，包括皮下組織出血、牙齦出血、顱內出血以及各臟器出血。

2　結 果

2.1再灌注心律失常發生率：168例STEMI患者接受瑞替普酶溶栓治療，81例再通，再通率48.2%，其中63例發生了RA，RA的總發生率為77.7%。

2.2再灌注心律失常發生時間：溶栓到RA出現的時間最短為5 s，最長為63 min，平均為32.7 min；RA持續時間最短為29 s，最長為12 min，平均（5.5±4.8）min。

2.3再灌注心律失常的類型：急性下壁心肌梗死69例中發生RA32例，發生緩慢型RA者29例，占90.3%，有7例（21.9%）同時出現了室性早搏，有1例（3.1%）發生了心室纖顫（DC除顫轉復成功）；急性前壁心肌梗死者99例中發生RA46例，發生快速型RA者29例（占63.0%），未出現緩慢性心律失常病例，亦無心室纖顫發生。

3　討 論

3.1RA的發生時間及特點：RA是指因各種病因致冠狀動脈的個別分支出現急性閉塞，因而造成前向血流中斷，所供應的心肌出現缺血缺氧以及壞死情況，采用藥物溶栓和PTCA等方法，將急性閉塞的冠狀動脈（IRA）再通及冠狀動脈痙攣的緩解等，恢復心肌血液再灌注時所發生的心律失常；定義為溶栓后2 h內發生的心律失常為RA。本文總結了瑞替普酶溶栓RA的這些特點。本研究資料顯示168例STEMI患者接受瑞替普酶溶栓治療，再通率48.2%，RA的總發生率為77.7%。溶栓到RA出現的時間平均為32.7 min；RA持續時間平均（5.5±4.8）min。急性下壁心肌梗死發生緩慢型RA占90.3%，有21.9%同時出現了室性早搏，3.1%發生了心室纖顫；急性前壁心肌梗死發生快速型RA占63.0%。

3.2RA的發生機制：AMI后發生RA的主要發生機制可總結為，①折返激動；②觸發活動；③自律性異常④損傷電流；⑤室顫閾值降低；⑥交感神經興奮性增高，使室顫閾值下降，所以出現室性心律失常；⑦膜電位負值降低，可使0相上升速度下降，發生束支阻滯以及房室阻滯等。下壁或后壁STEMI多發生緩慢性RA，和Bezold-Jarisch反射有關等[3]。

3.3RA的治療：RA是否需要治療至今無一致意見，美國學者GanI指出：溶栓治療出現RA再灌注后，要注意避免使用其他藥物。溶栓解除冠狀動脈梗死這是治療心肌梗死的目標，降低病死率。RA多能自行恢復穩定的竇性心律或接近70～100次/分的非竇性，可不處理。某些新藥的實驗研究表明其有預防和治療再灌注性RA的效果。動物實驗中，Zileuton對再灌注RA有治療作用[4]，但尚需臨床驗證。

[1] 葉任高,陸再英.溶栓療法[M]//葉任高,陸再英.內科學.北京:人民衛生出版社,2004:290-294.

[2] 中華心血管雜志編委會.心肌梗死溶栓療法參考方案[J].中華心血管病雜志,1996,24 (5):328-329.

[3] 孫澍宇,何瑞榮.Bezold-Jarisch反射的生理機制與病理生理意義[J].生理科學進展,1989,20(2):114-115.

[4] Gonca E.The Effects of Zileuton and Montelukast in Reperfusion-Induced Arrhythmias in Anesthetized Rats[J].Curr Ther Res,2013, 75(1):27-32.

R5422+2；R541.7

B

1671-8194（2015）33-0060-01