膽石癥的診治及手術要點論析

祝貞強 劉波

·綜述·

膽石癥的診治及手術要點論析

祝貞強 劉波

本文從以下幾個方面對膽石癥的診治要點進行了總結。①臨床表現。具體包括腹痛、發熱、黃疸、肝臟膽囊腫大、惡心、嘔吐以及實驗室指標。②鑒別診斷。包括與急性胰腺炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、急性腸梗阻、高位闌尾炎等的鑒別診斷要點。③手術指征。④手術治療。包括膽囊切除術、膽囊造瘺術等。⑤非手術治療。包括抗感染治療、中醫藥治療等。

膽石癥；診治；手術要點

膽石癥的治療臨床多以解痙止痛、排石溶石及手術等療法, 近年來應用綜合診治效果好、優點多, 適合推廣。現將臨床表現、鑒別、非手術要點分述如下。

1 臨床表現

1.1 腹痛 患者均有不同的右上腹持續性疼痛, 或有陣發性劇痛。

1.2 發熱 膽囊感染為輕度發熱, 寒顫、高熱, 或弛張熱,是膽總管感染, 特別是肝內膽管感染的臨床表現。

1.3 黃疸 可因膽管梗阻的部位不同, 黃疸程度各異。以上3點為夏科氏三聯征(黃疸、發熱、腹痛), 是急性膽管炎

的表現。

1.4 肝臟、膽囊腫大 結石阻塞, 膽汁潴留, 肝膽腫大, 右上腹肌緊張, 壓痛陽性, 有反跳痛、叩擊痛。Boas氏征：膽囊炎患者有右背部肩胛下角9～11肋骨區域有皮膚過敏現象。Murphy氏征：左手拇指置于右肋弓與腹直肌交界處, 其余4指放于肋骨上, 令患者深吸氣使肝下移, 下壓的拇指觸及膽囊, 患者因疼痛突然屏氣為陽性。

1.5 惡心、嘔吐、腹痛 時常有惡心、嘔吐、食欲下降、納差等胃腸道癥狀。

1.6 實驗輔助的檢查 白細胞數升高, 中性粒細胞數升高。血清總膽紅素>35.4 μmol/L,1 min膽紅素增加顯著, 占膽紅素50%以上。尿中膽紅素升高, 尿膽原含量下降或陰性。B超所見：膽囊或膽管內強光團伴聲影, 梗阻近端膽管擴張。

2 鑒別診斷

膽囊炎和膽囊結石需與下列疾病進行鑒別。

2.1 急性胰腺炎 腹痛劇烈, 部位偏左, Murphy氏征陰性,血淀粉酶>500 U。

2.2 胃十二指腸潰瘍穿孔 穿孔小, 溢液少, 存在于右上腹,與膽囊炎相似, 有潰瘍病史, 持續刀割樣腹痛, 呈現板狀腹,氣腹征等。

2.3 急性腸梗阻 腹部陣發性絞痛, 伴有惡心、嘔吐, 但腹痛無放射, 腸鳴單亢進, 腹肌不緊, 腹透有氣液平面。

2.4 高位闌尾炎 大腸旋轉不良, 盲腸未降或肝下闌尾(高位), 與膽囊炎相似。膽囊炎患者年齡多為中年以上, 闌尾炎多在青壯年之中, 膽囊炎過去常有反復發作病史, 陣發性絞痛, 伴輕度黃疸, B超示膽囊壁粗糙, 結石影圖像。

2.5 冠狀動脈機能不全 心絞痛與膽絞痛一般都牽涉到右上腹或上腹正中部位, 有時難鑒別。如50歲以上的患者有上腹痛, 同時有心悸、心律不齊、血管硬化、血壓過高等現象,需做心電圖鑒別。

2.6 傳染性肝炎 有肝區普遍觸痛, 白細胞數下降、淋巴細胞上升, 乏力納差, 厭油低熱, 腹瀉等癥狀。

2.7 原發性溶血性黃疸30%合并膽結石, 多考慮12歲以下的兒童患病。

2.8 右側肺炎、胸膜炎、右腎結石絞痛、右腎盂積水、肝膿腫、腸系膜血管栓塞、腸壞死等, 主要靠B超鑒別。

2. 9 膽管結石合并膽管炎需與下列疾病鑒別 ①先天性疾患：膽總管囊腫(腹部包塊)、溶血性黃疸；②炎性疾患：傳染性肝炎、慢性胰腺炎、急性膽囊炎；③外傷性病變：手術后膽總管的狹窄；④癌腫：肝癌、胰頭癌、胃癌等。與甲型病毒性肝炎(甲肝)、膽道蛔蟲病、胰頭癌鑒別點：甲肝：有傳染接觸史, 腹痛、黃疸前有先驅癥狀——乏力、厭油食等。腹痛為肝區鈍痛, 黃疸出現迅速、消退緩慢。初期可見白細胞數下降, 淋巴細胞數升高, 谷丙轉氨酶(GPT)明顯升高等。膽道蛔蟲：多見于兒童, 發病突然, 絞痛劇烈, 有陣發性的特殊鉆頂感, ?？梢妵I吐蛔蟲, 黃疸不明顯, 也可無寒顫、高熱、腹肌緊張及腹壁壓痛等。胰頭癌：年齡多在50歲以上, 發病隱匿, 進行性黃疸, 晚期疼痛或不疼, 陶土便。通常無感染癥狀, 晚期可消瘦和惡液質表現, GPT不高。CT及核磁共振即可確診。

3 急癥手術指征

3.1 非手術療法無效而急性發作者, 或雖經手術而又證實復發再生者。

3.2 有以下現象者：①有明顯的夏科氏三聯征。②四肢發酸, 厥冷。③有精神癥狀(煩躁、嗜睡、昏迷)。④肝、膽囊明顯腫大、肝區壓痛、叩擊痛陽性。⑤腹壁明顯肌緊張、反跳痛陽性。

3.3 血壓漸下降、尿量漸減少。

3.4 化驗顯示肝功能不佳或其他嚴重情況者, 及時手術。①WBC>(15～20)×109/L；②GPT>300 U/L；③血清總膽紅素>88.5 μmol/L, 凡登白反應呈雙陽性；④NPN>7.2 mmol/L, CO2CP<23 mmol/L；⑤血培養陽性、膽汁細菌培養陽性、膽汁涂片有細菌。

4 手術治療

手術方式選擇、時機的掌握有一定靈活性。

4.1 膽囊切除術 指征有以下3種：①中西醫結合非手術治療無效者。②肝膽管結石、膽囊結石反復感染, 并發梗阻、多發肝膿腫、發生感染性休克者, 膽囊有壞死、穿孔可能者。③X線、B超、CT發現膽道狹窄、結石嵌頓者等。

4.2 膽囊造瘺術 指征①患者一般情況不佳, 不能承受長時間全身麻醉和較大手術者。②膽囊周圍炎嚴重, 膽管及血管解剖關系辨識不清。③膽囊已穿孔形成局部膿腫或彌慢性腹膜炎者。④膽囊炎癥極為劇烈, 且并有急性胰腺炎者。⑤患者情況不佳, 除膽囊炎外尚有膽囊切除及膽總管檢查。⑥黃疸嚴重, 肝功能有明顯損害, 或因嚴重毒血癥而情況不佳者。⑦身體肥胖, 切除術因術野不佳, 顯露不好, 有困難者。⑧術者膽切除術經驗不足者。

4.3 膽總管探查, “T”管引流術［1］指征為①急性化膿性膽管炎、慢性膽管炎、管壁增厚。②膽總管內結石或異物。③阻塞性黃疸。④手術探查或術中造影發現肝膽管病變。⑤膽總管顯著擴張, 直徑>1 cm, ⑥膽囊管顯著擴張而膽囊內有細小結石者。⑦胰頭腫大, 膽總管明顯擴張, 有急性胰腺炎病史。⑧有梗阻性黃疸病史。

4.4 膽總管十二指腸吻合術 指征為①膽總管口下端纖維狹窄部較長。②膽總管擴張。③膽管內泥沙樣結石。

4.5 肝葉切除術 僅適用于結石局限在一側肝葉或肝段內［2］, 不能經其他手術取盡, 且病肝萎縮者。

4.6 膽總管口括約肌成形術 指征為①膽總管口括約肌纖維狹窄部較短。②膽總管擴大不明顯而下端結石嵌頓或伴慢性胰腺炎者。

膽腸吻合手術要點：截取帶有較長血管的游離空腸袢20～25 cm, 經結腸后、胃后穿過小網膜拖至肝與十二指腸之間, 將空腸袢近端封閉［3］, 在對系膜緣切開4～6 cm與聯合縱行剖開的肝總管及左右肝管行側吻合, 其空腸遠端和十二指腸降端行端側吻合, 十二指腸取橫半月切口為佳, 并作空腸袢與十二指腸降段同步縫合2～3針［4,5］。

抗返流裝置手術要點：在距十二指腸吻合口4 cm和6 cm處之間置空腸袢上各做人工套疊一個, 長2 cm, 再放U型管,根據情況也可不放引流管。

5 非手術治療

5.1 指征 ①年老身體虛弱, 有心肺疾患不能接受手術者。②膽囊造影顯影, 膽囊仍然能保存濃縮功能者。③結石能透過X線, 無鈣影。④體積小的多發性膽固醇結石, 立位攝片時結石不能顯影者。⑤臨床癥狀輕微者。⑥肝功能正常者。⑦肝膽管泥砂樣結石, 膽總管結石<1 cm者。

5.2 非手術治療方法 ①膽固醇結石的溶解治療, 如鵝脫氧膽酸治療。②總攻排石療法：僅適用于緩解期及一般急性發作的患者, 禁用于結石嵌頓病者。③抗感染治療：用甲硝唑、先鋒霉素、氨基糖苷類抗生素。④結石嵌頓緊急處理：右側臥位, 阿托品0.5 mg肌內注射, 杜冷丁100 mg肌內注射。⑤胃腸減壓、補液, 糾正水、電解質酸堿平衡。⑥中藥排石湯、針灸電沖擊、耳穴變阻點電沖擊治療膽石癥等。

［1］ 韓要法. 經胃后短袢間置空腸膽管十二指腸吻合術. 肝膽胰外科雜志,1996, 9(12):169.

［2］ 蔡圣強, 孫弟. Mirizzi綜合征Ⅰ型致膽總管陰性探查5例分析.中國誤診學雜志,2006.6(16):3193-3194.

［3］ 仲榮琴. 膽囊切除術246例術中膽道造影指征分析. 中國鄉村醫藥,2012,13(7):17.

［4］ 白金讓. 膽總管探查術后并發水膽一例. 臨床誤診誤治,2005,21(4):261-262.

［5］ 佟山, 額都, 青巴圖, 等.腹腔鏡下膽總管探查術40例臨床分析. 吉林醫學,2007.51(7):921-922.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.11.179

2015-03-16］

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