對中心靜脈置管護理的再認識

張亞麗

（遼寧省錦州市中心醫院潔凈手術部，遼寧 錦州 121001）

對中心靜脈置管護理的再認識

張亞麗

（遼寧省錦州市中心醫院潔凈手術部，遼寧 錦州 121001）

本文回顧了在工作中對中心靜脈置管（CVC）的適應證和操作原則的深刻理解，即臨床各專業應用CVC的差別與多樣化。介紹、分析了應用CVC的概況，CVC的操作定位與機械性損傷及中心靜脈置管的相關感染。指出中心靜脈置管恰當的實施操作和護理監測仍是防止嚴重并發癥的關鍵，系統地對靜脈置管相關并發癥進行監控應當作為未來各級醫院中心靜脈置管質量檢測的重點。

中心靜脈置管；機械性損傷；相關感染；護理

我院自1986年以來，中心靜脈置管（CVC）在各病區、手術室、重癥監護病房已廣泛應用，并取得顯著的應用成果。因臨床各專業的特點不同，其應用的適應證和操作原則也有所差別或多樣化。回顧20余年的工作經歷，我們認為中心靜脈置管恰當的實施操作和護理監測仍是防止嚴重并發癥的關鍵。

1 臨床科室應用中心靜脈置管（CVC）的概況

①全院應用中心靜脈置管（CVC）的科室均能自覺執行當前國內靜脈置管的準則以及流程，根據各專業的不同，合理選擇不同的中心靜脈置管方法。根據各專業的特點，采取針對性的護理監測。②全院臨床科室靜脈置管的操作，81%在手術室，14%在ICU，5%在其他地方。所有科室都使用非隧道型導管，68%使用透析導管，34%使用靜脈港（venous ports），17%使用隧道型CVC以及9%使用PICC。a.98%的非隧道型由麻醉醫師置入，2%由影像科醫師置入；b.89%的隧道型由麻醉科醫師置入，11%由外科醫師置入；c.60%PICC由護士實施，37%由麻醉醫師實施，3%由影像科醫師實施。③在手術室和ICU最常用的是非隧道型，在手術室單腔或者三腔導管是最佳選擇。在ICU三腔和雙腔透析導管最常用，隧道型的CVCS和PICCS很少是常規選擇。手術室內中心靜脈置管主要目的是有創血流動力學監測以及血管活性藥的應用，極特殊情況下應用于輸血補液。臨床科室多數已將中心靜脈置管作為綜合通道，只有心臟外科是作為有創血流動力學監測以及血管活性藥的主要應用通路。腫瘤科最常用的是三腔導管和PICC，主要目的是化療和高營養輔助治療。

2 中心靜脈置管的操作定位與機械性損傷

①穿刺定位：多數操作依據患者體表標志、醫師穿刺經驗完成，心臟外科的患者憑借心電圖監測和CVP監測數據、液體注入是否暢通確定是否成功。近年來，有的患者應用超聲引導穿刺（即超聲引導下的靜脈置管）顯著提高了成功率并降低了機械性損傷的發生率。②機械性損傷：a.大約49%的置管完成后進行胸片檢查，其目的是判斷鎖骨下靜脈置管的可信性，特別是懷疑發生機械性損傷時；b.大約15%的科室曾發生氣胸、動脈并發癥及CRI，其中心臟外科發生率最高，可能與該科室做中心靜脈置管的病例最多密切相關。出現機械性損傷的病例分析操作并沒有違反醫療規章及操作流程，應視為操作導致的副損傷。c.個別病例中心靜脈置管后進行透視和心電圖檢查，目的是尋找機械性損傷的相關證據，并非是置管成功的依據。

3 中心靜脈置管的相關感染

3.1 如何減免CRIS的發生率和病死率成為大家關注的焦點。我們對中心靜脈置管的病例進行了統計分析，①全院每年進行多次專業的靜脈置管和護理培訓；②98%的科室能夠嚴格消毒隔離措施，對操作設施和操作場所進行日常檢查；③每周定時更換床單被褥等；④嚴格遵守Pronovost CVC置管流程；⑤絕大多數科室特別是護理人員能夠完整、系統地記錄患者中心靜脈置管后機械性和感染性并發癥。

3.2 有關中心靜脈置管規章制度與操作指南涵蓋了CVC臨床應用的所有方面，并有針對性的采納了詢證醫學中的標準分級。中心靜脈置管都是在相當嚴謹的消毒隔離措施下完成，且患者信息數據記錄在案。盡管部分科室采用超聲引導或者X線定位，但其操作遠沒有單次消毒隔離措施頻繁。

3.3 對一些患者進行影像學檢查，其目的是為了確定導管位置，或困難置管，或為了發現并發癥，或附帶檢查。大約有60%～90%的ICU患者、腫瘤科、其他科室的危重癥恢復期的患者存在中心靜脈導管滯留，最長滯留時間：普外科為15 d，ICU為20 d，腫瘤科為40 d。在24 h流行病學調查中，對1～3個不再需要靜脈通路的患者進行拔管。除外醫療因素，導管滯留時間越長，發生CRIS的概率就越高。有些CRIS與科室環境特點密切相關，如ICU的CVC相關感染（CRIS）較為常見，ICU內12%的感染與CVC相關。

3.4 CRI的診斷：①大約50%的臨床科室基于導管末端和血培養，約有30%的科室依靠外周位點的細菌培養，僅僅有10%的科室依靠導管前端細菌培養。②目前各臨床醫師一旦認為有CRI,大約有60%的醫師選擇CVC導管撤出，另取位點置管，約有44%不再置管，約有7%選擇在引導下更換導管。③約有44%的醫師在培養結果出來前用抗生素，44%的在結果出來后用抗生素，53%的常規申請相關科室會診。

3.5 盡管各專業科室和護理專業都有各自有關中心靜脈置管和相關的護理規章制度及流程，但參考借鑒國際國內的先進理念及研究進展，其涵蓋廣泛，知識更新，對CVC的應用仍然有很高的價值。高質量的中心靜脈置管過程控制和護理常規，包括檢查機械性和感染性并發癥，個別方面尚比較薄弱。我們當前的主要不足是在強調最有效消毒隔離措施時并沒強調系統的置管流程全覆蓋，置管過程、并發癥、護理的監控還有待提高。我們認為，適當系統地對靜脈置管相關并發癥進行監控應當作為未來各級醫院中心靜脈置管質量檢測的重點。

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1671-8194（2015）07-0283-01