改良前外側(cè)入路治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折

何 勇 董 濤 阮楊光 王金鑫

（浙江省紹興市中心醫(yī)院骨三科，浙江 紹興 312025）

改良前外側(cè)入路治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折

何 勇 董 濤 阮楊光 王金鑫

（浙江省紹興市中心醫(yī)院骨三科，浙江 紹興 312025）

目的 探討脛骨平臺(tái)改良前外側(cè)入路治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折的臨床療效。方法 2013年3月至2014年11月采用改良前外側(cè)S形皮膚切口手術(shù)入路治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折11例，其中男性7例，女性4例，年齡28～58歲，平均40.5歲。均為新鮮閉合骨折，合并前交叉韌帶止點(diǎn)骨折1例，后交叉韌帶止點(diǎn)骨折1例。受傷至手術(shù)時(shí)間5～12 d，平均7.6 d。結(jié)果 手術(shù)時(shí)間85～130 min，平均100 min，術(shù)中出血量120～450 mL，平均210 mL。隨訪時(shí)間3～20個(gè)月，平均11.5個(gè)月。所有病例均獲得骨性愈合，愈合時(shí)間9～15周，平均10.5周。Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)8例，良3例。無(wú)感染，無(wú)神經(jīng)損傷，無(wú)骨折不愈合，無(wú)畸形愈合，無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)及斷裂，無(wú)關(guān)節(jié)僵硬，無(wú)關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 改良前外側(cè)入路治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折操作簡(jiǎn)便安全易行。

脛骨骨折；骨折固定術(shù)；臨床研究

脛骨平臺(tái)骨折是臨床上常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常伴有不同程度的關(guān)節(jié)面壓縮與移位，影響膝關(guān)節(jié)的對(duì)合、穩(wěn)定性及功能。脛骨平臺(tái)骨折形態(tài)、軟組織狀態(tài)，臨床分型及治療方法復(fù)雜多樣，手術(shù)入路和手術(shù)方法選擇不當(dāng)將導(dǎo)致多種并發(fā)癥。骨折形態(tài)和分型直接影響手術(shù)入路和手術(shù)方法的選擇。近年來(lái)，基于CT影像的“三柱分型”理論的提出使臨床醫(yī)師對(duì)累及后柱的脛骨平臺(tái)骨折有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折由于其位置鄰近血管及神經(jīng)，手術(shù)顯露、復(fù)位及內(nèi)固定較為困難。脛骨平臺(tái)后髁骨折是一種少見的特殊類型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，一般由膝關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)下受到軸向暴力引起，分為后外側(cè)髁骨折及后內(nèi)側(cè)髁骨折，如果脛骨平臺(tái)后柱骨折塊未得到有效固定，屈曲膝關(guān)節(jié)時(shí)骨折塊可能向后下方移位，股骨髁存在向后脫位的傾向，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。目前后內(nèi)側(cè)髁骨折的診斷與治療方法相對(duì)成熟，后內(nèi)側(cè)入路也安全有效。而后外側(cè)髁骨折的診斷治療存在較多爭(zhēng)議，脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折在X線片上表現(xiàn)較為隱匿，早期容易漏診，目前對(duì)脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折多主張行后外側(cè)或后側(cè)入路后側(cè)支撐鋼板固定治療，其穩(wěn)定性好，有利于骨折的復(fù)位和后側(cè)支撐鋼板固定。后外側(cè)入路局部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，顯露范圍有限，有損傷血管神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，部分后外側(cè)骨折，因腓骨頭內(nèi)側(cè)突起的遮擋阻礙了復(fù)位操作和鋼板放置。對(duì)合并脛骨平臺(tái)前外側(cè)骨折的病例，后外側(cè)入路無(wú)法處理前側(cè)或中央關(guān)節(jié)面，需兩個(gè)體位，兩個(gè)切口，兩塊鋼板固定，手術(shù)時(shí)間及難度增加[1-2]。應(yīng)用常規(guī)前外側(cè)入路顯露后外側(cè)平臺(tái)骨折塊，骨折部位暴露困難有限，無(wú)法直接復(fù)位放置內(nèi)固定，難以獲得解剖復(fù)位及良好固定，因此，有醫(yī)師對(duì)前外側(cè)入路進(jìn)行改良并應(yīng)用于臨床，目的在于便于通過該手術(shù)入路同時(shí)處理脛骨外側(cè)平臺(tái)的前外側(cè)和后外側(cè)骨折塊，使手術(shù)操作更為簡(jiǎn)便、安全及有效。我們從2013年3月起采用改良前外側(cè)入路治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折患者11例并予隨訪，探討該入路治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折的臨床療效。

1　資料與方法

1.1一般資料：2013年3月至2014年11月，采用改良前外側(cè)入路治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折11例并予隨訪，其中男性7例，女性4例，年齡28～58歲，平均40.5歲。均為新鮮閉合骨折，合并前交叉韌帶止點(diǎn)骨折1例，后交叉韌帶止點(diǎn)骨折1例。受傷至手術(shù)時(shí)間5～12 d，平均7.6 d。

術(shù)前常規(guī)行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、膝關(guān)節(jié)CT及三維重建、膝關(guān)節(jié)MR檢查，明確骨折塊位置及骨折類型及膝關(guān)節(jié)韌帶、半月板損傷情況。11例患者中9例合并脛骨平臺(tái)前外側(cè)。

1.2手術(shù)方法：患者全麻或腰硬聯(lián)合麻醉，側(cè)臥位，大腿根部扎氣囊止血帶，膝關(guān)節(jié)屈曲20°～30°。取膝關(guān)節(jié)前外側(cè)“S”形皮膚切口，長(zhǎng)約15 cm，切口近段起自股骨外側(cè)髁緊貼外側(cè)副韌帶前緣縱行向下至腓骨小頭上緣后逐漸向前下至脛骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)遠(yuǎn)側(cè)約2 cm處，必要時(shí)可再向遠(yuǎn)端延伸。逐層切開皮膚，皮下組織，切開髂脛束背側(cè)面，將遠(yuǎn)端纖維束從Gerdy結(jié)節(jié)分離，沿腓骨小頭上緣向后剝離髂脛束。切開外側(cè)關(guān)節(jié)囊和半月板下方和脛骨平臺(tái)之間的板脛韌帶至后外側(cè)，以2-0可吸收線縫合半月板邊緣作為牽引線，將半月板向上牽起。將外側(cè)副韌帶及腘肌腱向后牽拉，伸直牽引下肢，內(nèi)翻、內(nèi)旋膝關(guān)節(jié)，檢查前側(cè)，外側(cè)，后外側(cè)關(guān)節(jié)面及整個(gè)外側(cè)平臺(tái)，可清晰顯露后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折。

清除關(guān)節(jié)腔積血，沖洗關(guān)節(jié)腔，探查外側(cè)半月板，如有撕裂，根據(jù)撕裂類型和撕裂程度行部分切除或全部切除，對(duì)合并前外側(cè)或外側(cè)骨折塊的，將外側(cè)骨折塊翻開，利用骨刀或小骨膜剝離子撬撥抬高塌陷的后外側(cè)骨折塊，直至關(guān)節(jié)面平整，骨折復(fù)位以克氏針臨時(shí)固定；對(duì)無(wú)前外側(cè)或外側(cè)骨折塊的后外側(cè)劈裂骨折，于外側(cè)副韌帶下以髕骨復(fù)位鉗夾住后外側(cè)骨折塊及脛骨外髁前側(cè)復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定，對(duì)塌陷性的骨折可以經(jīng)外側(cè)骨板開窗頂起塌陷關(guān)節(jié)面，骨缺損區(qū)以人工骨或自體骨填充，將脛骨近端外側(cè)鎖定加壓鋼板放置于脛骨平臺(tái)外側(cè)，頭部緊貼腓骨頭上緣，盡可能后置，通過鋼板螺釘無(wú)法有效固定的骨折塊，經(jīng)脛骨平臺(tái)前側(cè)或前外側(cè)鉆入克氏針固定，克氏針折彎剪斷留于前側(cè)或前外側(cè)皮下。

1.3術(shù)后處理：術(shù)后第2～3天開始股四頭肌功能鍛煉，踝關(guān)節(jié)、趾關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，每日2次。根據(jù)內(nèi)固定后骨折的穩(wěn)定性術(shù)后5～21 d行CPM被動(dòng)膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，每日2次，自30°開始，根據(jù)患者耐受情況，循序漸進(jìn)的增大活動(dòng)范圍，在進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)的同時(shí)，鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動(dòng)的關(guān)節(jié)活動(dòng)，早期活動(dòng)均為非負(fù)重性活動(dòng)，術(shù)后6周部分負(fù)重行走，一般12周后根據(jù)X片顯示的骨折愈合情況逐步負(fù)重行走。

2　結(jié) 果

本組手術(shù)時(shí)間85～130 min，平均100 min，術(shù)中出血量120～450 mL，平均210 mL。隨訪時(shí)間3～20個(gè)月，平均11.5個(gè)月。所有病例均獲得骨性愈合，愈合時(shí)間9～15周，平均10.5周。Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)8例，良3例。無(wú)感染，無(wú)神經(jīng)損傷，無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)及斷裂，無(wú)關(guān)節(jié)功能障礙，無(wú)畸形愈合，無(wú)關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等并發(fā)癥發(fā)生。

3　討 論

脛骨后外側(cè)髁骨折是一種特殊的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，按關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療原則需通過手術(shù)達(dá)到解剖復(fù)位，并盡可能地予以堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，以利于功能康復(fù)訓(xùn)練。但由于其前外側(cè)有腓骨小頭及外側(cè)副韌帶的遮擋，后側(cè)有腘動(dòng)靜脈、脛神經(jīng)、腓腸肌及比目魚肌等包裹，后外側(cè)有腓總神經(jīng)斜跨、后外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的覆蓋，顯露非常困難[3-4]。

傳統(tǒng)的前外側(cè)入路自股骨外上髁到腓骨頭和Gerdy結(jié)節(jié)之間做弧形切口，位于膝關(guān)節(jié)外側(cè)偏前方，雖然安全，但由于腓骨小頭遮擋，無(wú)法顯露后外側(cè)髁骨折，即使勉強(qiáng)顯露，也無(wú)法很好地復(fù)位。改良后外側(cè)入路是目前常用的一種入路，需分離腓總神經(jīng)，在股二頭肌與比目魚肌腓腸肌外側(cè)頭間分離進(jìn)入，不涉及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定機(jī)構(gòu)，無(wú)需打斷腓骨頭，但存在著幾個(gè)問題：①腓總神經(jīng)損傷的可能。②顯露關(guān)節(jié)腔有限。

改良前外側(cè)入路治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折的手術(shù)適應(yīng)證是：脛骨平臺(tái)后外側(cè)塌陷骨折及骨折塊較大的劈裂或劈裂塌陷骨折可允許螺釘固定者，Ⅱ～Ⅴ型脛骨平臺(tái)的后外側(cè)骨折均可應(yīng)用，對(duì)合并脛骨平臺(tái)前外側(cè)骨折者尤為適合。本組9例均合并脛骨平臺(tái)前外側(cè)骨折，在同一體位同一切口復(fù)位固定前、后兩柱骨折。改良前外側(cè)入路治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折也有一定的局限性，當(dāng)脛骨后外側(cè)髁粉碎性骨折，顯露和復(fù)位偏后柱中線的骨折塊時(shí)操作困難；另外腓骨頭上緣和脛骨平臺(tái)距離＜1 cm時(shí)，外側(cè)鋼板的放置也會(huì)比較困難，不適宜應(yīng)用該入路。對(duì)于單純后外側(cè)骨折，采用后外側(cè)入路可能更適合。

[1] 俞光榮，夏江，周家鈐，等.經(jīng)后外側(cè)入路治療脛骨平臺(tái)單純后外側(cè)骨折[J].中華外科雜志，2010，48(5):390-392.

[2] 陳紅衛(wèi)，趙剛生，張根福，等.脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折的手術(shù)治療[J].中華骨科雜志，2011，31(3):224-228.

[3] 夏江，俞光榮，周家鈐，等.經(jīng)后外側(cè)入路治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折的解剖學(xué)研究與應(yīng)用[J]. 中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2010，28(4):369-374.

[4] 陶杰，杭棟華，王秋根，等.改良側(cè)后方入路治療脛骨平臺(tái)后方應(yīng)力骨折[J].中國(guó)矯形外科雜志，2008，16(4):1863-1866.

R683.42

B

1671-8194（2015）34-0113-02