血液透析患者內(nèi)瘺針脫出的原因分析及護(hù)理

李淑秀*

（青島海慈醫(yī)療集團(tuán)血液凈化中心，山東 青島 266033）

血液透析患者內(nèi)瘺針脫出的原因分析及護(hù)理

李淑秀*

（青島海慈醫(yī)療集團(tuán)血液凈化中心，山東 青島 266033）

目的 分析透析過(guò)程中內(nèi)瘺針脫出的原因并提出相應(yīng)的護(hù)理措施。方法 回顧性分析191維持性血液透析患者在血液透析過(guò)程中內(nèi)瘺針脫出的原因，并進(jìn)行護(hù)理觀察。結(jié)果 透析期間發(fā)生3例次靜脈內(nèi)瘺針脫出事件，其中男1例，女2例，1例致皮下血腫，另2例針頭完全脫出，幸被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并予以糾正，未釀成嚴(yán)重失血事件。結(jié)論 正確可靠的內(nèi)瘺針固定方法，嫻熟的穿刺技術(shù)與技巧，掌握合適的進(jìn)針深度，護(hù)理人員嚴(yán)肅認(rèn)真的工作態(tài)度及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)知能力，對(duì)患者及家屬正確宣教及心理指導(dǎo)，能很好地防止內(nèi)瘺針脫出，保證透析治療安全進(jìn)行。

血液透析；內(nèi)瘺針脫出；原因；護(hù)理

目前，我國(guó)采用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行透析占血管通路的90%以上［1］，而利用內(nèi)瘺針進(jìn)行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺，建立體外循環(huán)是進(jìn)行血液透析的必要環(huán)節(jié)。透析患者病情重，貧血顯著，而透析過(guò)程中血流量每分鐘可達(dá)250～300 mL，一旦發(fā)生內(nèi)瘺針脫出事件，常導(dǎo)致嚴(yán)重失血，除加重患者病情，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)外，還會(huì)危及患者生命，為血液透析嚴(yán)重不良事件。因此探討正確有效的內(nèi)瘺針固定方法，消除造成內(nèi)瘺針脫出的不安全因素，對(duì)保證透析質(zhì)量，維護(hù)患者的生命安全至關(guān)重要。

1　資料與方法

1.1一般資料：選用2006年1月至2013年12月期間，在我院血液凈化中心行維持性血液透析患者191例，其中男112例（59%），女79例（41%），平均年齡（50.2±10.5）歲，全部應(yīng)用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行血液透析。內(nèi)瘺針選用JMS16G或17G，固定膠帶選用3M醫(yī)用透氣寬膠帶，穿刺點(diǎn)使用邦迪創(chuàng)可貼覆蓋固定。內(nèi)瘺針固定方法分兩種，即交叉固定法和橋式固定。透析頻率為每周2～3次，每次透析時(shí)間為4 h。透析期間有3例患者發(fā)生靜脈內(nèi)瘺針脫出事件，男1例，女2例，其中1例針頭脫出血管但未脫出皮膚，至局部血腫，另2例針頭完全脫出，幸被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，未釀成嚴(yán)重失血事件。

1.2方法

1.2.1穿刺方法：①進(jìn)行內(nèi)瘺穿刺前檢查血管通路有無(wú)紅腫、滲血、硬結(jié)，并摸清血管方向及搏動(dòng)。②選擇穿刺點(diǎn)后，用碘伏消毒穿刺部位。消毒范圍＞5 cm，整個(gè)操作過(guò)程嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范。③根據(jù)血管的粗細(xì)和血流量要求等，選擇合適的穿刺針JMS16G或17G。④采用階梯式或紐扣式，以合適的角度穿刺血管，先穿刺靜脈，再穿刺動(dòng)脈。動(dòng)脈穿刺點(diǎn)距離動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合口3 cm以上，動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)的距離在10 cm以上［2］。

1.2.2固定方法。①交叉固定：穿刺成功后，第一條膠帶固定內(nèi)瘺針雙翼，創(chuàng)可貼覆蓋固定內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)。第二條膠帶向上交叉固定于穿刺點(diǎn)兩側(cè)，將內(nèi)瘺針向穿刺方向翻折，第三條膠帶固定內(nèi)瘺針雙翼下方。第四條膠布同時(shí)固定雙翼與內(nèi)瘺針，長(zhǎng)度大于第一條。同法固定動(dòng)脈穿刺針，動(dòng)脈穿刺針與靜脈穿刺針?lè)珠_固定。連接管路后，止血鉗固定透析管路于床旁。②橋式固定：穿刺成功后，一條膠帶固定內(nèi)瘺針雙翼，創(chuàng)可貼覆蓋固定內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)。第二條膠帶與第一條平行固定內(nèi)瘺針雙翼下方，同法固定動(dòng)脈穿刺針。最后一條膠帶同時(shí)固定動(dòng)脈穿刺針與靜脈穿刺針。連接管路后，止血鉗固定透析管路于床旁。

1.2.3針頭脫出的判斷：①針頭部分脫出 針尖部分未完全脫出皮膚，僅有穿刺部位滲血或血腫。②針頭完全脫出 針尖部分從皮下完全脫出，膠帶失去固定作用，如發(fā)現(xiàn)不及時(shí)常造成大量失血。

2　結(jié) 果

191例行維持性血液透析患者，其中3例患者發(fā)生內(nèi)瘺針脫出事件。3例內(nèi)瘺針脫出的原因如下：患者及家屬知識(shí)缺乏，患者個(gè)性改變；護(hù)士進(jìn)針過(guò)淺，內(nèi)瘺針固定方法不可靠；護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)預(yù)知能力欠缺，透析過(guò)程中觀察巡視不夠仔細(xì)。3例脫針患者均使用橋式固定。

3　討 論

3.13例患者內(nèi)瘺針脫出的原因分析

3.1.1患者及家屬原因：①個(gè)性改變，行為反常。何冬娟認(rèn)為，絕大部分患者普遍存在心理問(wèn)題，如抑郁、焦慮、悲觀、絕望、個(gè)性改變和行為反常等，甚至有些患者容易產(chǎn)生絕望心理而拔出穿刺針自殺［3］。有一女性患者稱膠帶固定處皮膚瘙癢，多次趁護(hù)士不注意自行撕拽固定膠帶，護(hù)士在給其他患者測(cè)血壓時(shí)未及時(shí)察覺(jué)，導(dǎo)致內(nèi)瘺針脫出事件發(fā)生。②患者及家屬缺乏防護(hù)意識(shí)和知識(shí)。由于健康宣教不到位，以及患者和家屬本身知識(shí)的欠缺，不能很好地預(yù)知透析過(guò)程中可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致患者透析過(guò)程中變換體位時(shí)，由于動(dòng)作過(guò)大，透析管路被牽拉，內(nèi)瘺針脫出；天冷時(shí)被子嚴(yán)蓋，家屬為患者掀開蓋被時(shí)意外拖拽血路管，將內(nèi)瘺針部分拔出。

3.1.2護(hù)理相關(guān)原因：①進(jìn)針深度過(guò)淺。責(zé)任護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)欠缺，穿刺技術(shù)不夠熟練，對(duì)進(jìn)針深度掌握不夠準(zhǔn)確，穿刺時(shí)進(jìn)針過(guò)淺，在內(nèi)瘺針受多次輕微牽拉時(shí)即導(dǎo)致內(nèi)瘺針脫出。②穿刺部位選擇不當(dāng)。同一部位反復(fù)穿刺，局部皮膚彈性下降，導(dǎo)致針頭脫出。③固定因素。橋式固定時(shí)，固定雙翼后內(nèi)瘺針未向上翻折而呈直線型固定，每次牽拉管路時(shí)，可使內(nèi)瘺針直接受力被向外牽拉，當(dāng)受到多次牽拉時(shí)，內(nèi)瘺針可逐漸被拉出，3例脫針患者均采用橋式固定方式。④護(hù)士責(zé)任心及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)知能力缺乏。護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，未及時(shí)巡視血路管、內(nèi)瘺針連接固定情況；護(hù)士缺乏風(fēng)險(xiǎn)預(yù)知能力，在針頭發(fā)生脫出危險(xiǎn)時(shí)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，造成內(nèi)瘺針脫出不良事件發(fā)生。

3.2護(hù)理措施

3.2.1發(fā)生脫針時(shí)的緊急處理：發(fā)生脫針時(shí)，立即關(guān)閉血泵及血路管夾子，無(wú)菌紗布或棉球按壓穿刺部位，并更換內(nèi)瘺針另選部位重新穿刺，建立血液循環(huán)，完成血液透析。安撫患者及家屬，分析查找脫針原因。血腫處應(yīng)用50%硫酸鎂冷敷，并向患者及家屬交代注意事項(xiàng)。

3.2.2加強(qiáng)技能培訓(xùn)：提高穿刺技術(shù)，準(zhǔn)確掌握進(jìn)針深度，針進(jìn)血管至少2/3，以免穿刺針滑出血管［4］，導(dǎo)致脫針事件發(fā)生。

3.2.3正確選擇穿刺方式：盡量避免定點(diǎn)穿刺，采用繩梯式，防止因局部反復(fù)穿刺而致皮膚彈性下降。尤其是老年患者，因本身皮膚比較松弛，更應(yīng)合理選擇穿刺方式。

3.2.4改進(jìn)固定方法：穿刺成功后，由直線型固定改用4條3M膠帶進(jìn)行交叉固定法，并應(yīng)注意分開固定動(dòng)脈內(nèi)瘺針與靜脈內(nèi)瘺針。翻折固定的內(nèi)瘺針，當(dāng)血路管被外力牽拉時(shí)，內(nèi)瘺針的受力方向朝向穿刺方向，與脫出方向相反，避免了內(nèi)瘺針被直接牽拉而致脫出。

3.2.5提高護(hù)士的職業(yè)素養(yǎng)，加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心教育：護(hù)士分管患者責(zé)任到人，從預(yù)充管路到上下機(jī)，均由專人負(fù)責(zé)。工作期間不可隨意離開責(zé)任區(qū)域，如確需外出，應(yīng)向其他護(hù)士詳細(xì)交接。 透析過(guò)程中加強(qiáng)巡視，每15 min巡視1次，密切觀察穿刺處有無(wú)滲血，管路銜接是否緊密，針頭有無(wú)移位脫出，膠布固定是否牢固。尤其是老年患者，因皮膚松弛，皮下脂肪少，穿刺針容易從血管內(nèi)滑出［5］，更應(yīng)加強(qiáng)巡視，預(yù)知可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)并提前防范，杜絕內(nèi)瘺針脫出的不良事件發(fā)生。對(duì)行為異常患者，安排專人看護(hù)，并適當(dāng)應(yīng)用腕部約束帶。

3.2.6對(duì)患者及家屬加強(qiáng)宣教：首接負(fù)責(zé)制，患者首次透析時(shí)，即由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)患者及家屬的宣教，告知透析過(guò)程中可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，以淺顯易懂的語(yǔ)言向患者及家屬講解透析相關(guān)知識(shí)，透析過(guò)程中盡量少活動(dòng)，如需翻身、坐起時(shí)請(qǐng)責(zé)任護(hù)士協(xié)助。天冷時(shí)，嚴(yán)蓋被子及掀開蓋被時(shí)，動(dòng)作要輕，避免拖拽透析管路，將內(nèi)瘺針拔出。

3.2.7加強(qiáng)患者的心理護(hù)理：由于透析治療具有周期長(zhǎng)，家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重、依賴性強(qiáng)的特點(diǎn)，患者易出現(xiàn)悲觀失望心理，甚至產(chǎn)生輕生念頭［6］。責(zé)任護(hù)士在透析過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)巡視，密切觀察，加強(qiáng)與患者的溝通。一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)給與心理指導(dǎo)，穩(wěn)定患者的情緒，并由專人負(fù)責(zé)看護(hù)，防止拔針等意外情況發(fā)生，保證透析治療安全順利進(jìn)行。

3.2.8加強(qiáng)應(yīng)急預(yù)案演練：一旦出現(xiàn)內(nèi)瘺針脫出事件，反應(yīng)迅速，處理及時(shí)準(zhǔn)確，將損失降低到最低程度。立即關(guān)閉血泵，關(guān)閉血路管夾子，無(wú)菌紗布或棉球按壓針眼，減少失血，安撫患者。更換內(nèi)瘺針重新穿刺，建立血管通路，妥善固定，保證血液透析繼續(xù)進(jìn)行。

4　小 結(jié)

內(nèi)瘺穿刺是血液透析的重要環(huán)節(jié)，內(nèi)瘺針脫出是血液透析的嚴(yán)重不良事件。而做好內(nèi)瘺針脫出護(hù)理工作的重中之重的是預(yù)防。通過(guò)分析觀察內(nèi)瘺針脫出的原因，探索改進(jìn)內(nèi)瘺針的固定方法，提高穿刺技巧，掌握合適的進(jìn)針深度，對(duì)患者及家屬實(shí)施正確有效的宣教及心理指導(dǎo)，護(hù)患共同努力，有效地防止脫針發(fā)生，保證透析治療高效、順利進(jìn)行，維護(hù)患者的生命安全。

［1］ 梅長(zhǎng)林，葉朝陽(yáng)，戎殳.實(shí)用透析手冊(cè)［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:61.

［2］ 陳香美.血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程［M］.2010版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:35.

［3］ 何冬娟，林蓮嬌，翁月花，等.血液透析風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防的管理［J］.當(dāng)代護(hù)士，2007，22（2）:90-91.

［4］ 石梅.對(duì)自體動(dòng)靜脈首次穿刺的技巧與護(hù)理方法［J］.西部醫(yī)學(xué)，2012，7（7）:1406-1407.

［5］ 吉小靜，陳靜，黃靜.循證護(hù)理在血液透析患者新瘺使用中的應(yīng)用［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6（23）:29.

［6］ 王紅蕾.維持性血液透析病人的健康教育結(jié)果［J］.全科護(hù)理，2013，11（24）:2294-2295.

R473.5

B

1671-8194（2015）24-0221-02

E-mail：lishuxiu88@163.com