栗德林治療類風濕關節炎的臨床經驗

沈艷莉，栗德林

(1.北京中醫藥大學附屬護國寺中醫醫院，北京 100035;2.北京同仁堂中醫醫院，北京 100051)

栗德林治療類風濕關節炎的臨床經驗

沈艷莉1，栗德林2△

(1.北京中醫藥大學附屬護國寺中醫醫院，北京 100035;2.北京同仁堂中醫醫院，北京 100051)

栗德林教授認為類風濕關節炎屬于中醫“歷節”范疇，初起為正氣不足、衛外不固、營衛失調、風寒濕熱之邪侵襲，阻滯經絡，使氣血運行不暢。日久內合五臟，臟腑虧虛，痰濁瘀血內生，耗傷氣血，損傷正氣，正邪膠著難解。治法初當祛風除濕散寒清熱、舒經通絡、調和營衛;久痹重補、扶助正氣為主，合化痰活血、祛風散寒除濕清熱通絡之法。風寒濕痹基本方為自擬二龍蠲痹湯，脾虛濕盛加苓桂術甘湯，正虛熱盛用木防己湯，濕熱盛兼虛用當歸拈痛湯。

類風濕關節炎;中醫治療;臨床經驗

栗德林教授研習探究中醫內科50余年，臨床教研經驗豐富，主攻中醫內科疑難雜癥，臨床療效顯著，現僅就其治療類風濕關節炎臨床經驗作一初步探討。

1 病因病機

栗德林認為，類風濕關節炎屬于中醫“痹癥”范疇中的“歷節”，其發生是由于正氣不足、腠理不密、衛外不固、營衛失和、風寒濕熱之邪乘虛而入，阻滯經絡，使氣血運行不暢。其發展是由于內舍合于五臟，臟腑功能失調，痰濁瘀血內生，久而耗傷氣血，損傷正氣，正虛邪實夾雜，纏綿膠結難解而成頑疾。

2 治則治法

基于栗德林初起營衛失和、風寒濕熱虛乘，久則內傷臟腑、痰瘀互結、正氣虧虛的認識，其相應治則治法為初起祛風除濕散寒清熱、舒經通絡、調和營衛;久痹重補、扶助正氣、補益氣血為主，化痰活血、祛風除濕散寒清熱、舒經通絡為輔。

3 典型病案

案1:馬某，女，58歲，2013年8月15日初診:既往類風濕關節炎病史20余年，近1周加重。現兩肘膝以下小關節均疼痛呈針刺樣，手指關節變形，肩及腰背亦痛，遇寒加重，查血沉、C反應蛋白均升高，舌暗紅苔薄白，脈沉細。辨證屬風寒濕阻，治宜祛風散寒除濕、通絡止痛。自擬二龍蠲痹湯加減:穿山龍20 g，地龍15 g，生龍牡各15 g(先煎)，秦艽15 g，桂枝12 g，防風10 g，川羌活12 g，威靈仙20 g，烏蛇15 g，木通12 g，鹿銜草15 g，金雀根30 g，制川烏12 g (先煎)，茯苓20 g，雷公藤12 g(先煎)，雞血藤20 g，生曬參12 g，牛膝20 g，路路通15 g，木瓜20 g，水煎服21付，每日2次。

2013年9月5日二診:關節痛、肩背痛減輕，舌淡紅苔薄白，脈沉細，繼服前方21付。

2013年9月2日三診:周身基本不痛，關節變形同前，舌脈同前，血沉、C反應蛋白基本正常，繼服前方14付鞏固。

案2:寧某，女，52歲，2013年8月29日初診。30余年前因產后受冷風，全身關節、肌肉疼痛，診斷為類風濕關節炎。現周身關節疼痛，小關節為重，肌膚疼痛，腰腿疼痛，行走無力，畏風寒，舌暗苔薄白，脈沉細。辨證屬風寒濕阻、氣血不足，治宜祛風散寒、除濕止痛、補益氣血。自擬二龍蠲痹湯加減:地龍15 g，穿山龍20 g，秦艽15 g，威靈仙20 g，防風10 g，生曬參10 g，烏蛇15 g，黃芪50 g，當歸15 g，川芎10 g，熟地20 g，赤白芍各15 g，鹿角膠10 g(烊化)，木通12 g，海桐皮15 g，元胡15 g，忍冬藤15 g，雷公藤12 g(先煎)，雞血藤20 g，透骨草15 g，水煎服14付，每日2次。

2013年9月12日二診:周身疼痛減輕，背部發板發涼仍畏寒，舌淡紅苔薄白，脈細。前方去元胡、忍冬藤、防風、雞血藤，加桂枝12 g、茯苓20 g、白術15 g、炙甘草10 g，繼服7付。

2013年9月19日三診:周身基本不痛，不畏寒，舌淡暗少苔，脈弦細。前方去鹿角膠、木通、茯苓、白術、甘草，加山茱萸15 g、豨薟草15 g、雞血藤20 g、桑寄生15 g，繼服7付鞏固。

按:栗德林基本方用自擬二龍蠲痹湯(穿山龍、地龍、生龍牡、秦艽、桂枝、威靈仙、蒼術、羌活、人參、防風、烏蛇、澤瀉)祛風除濕散寒、通絡止痛，并酌加調和營衛、益氣扶正之品。久痹痛緩則益氣養血、健脾補腎為重，酌合活血化瘀、祛風除濕、散寒通絡之品。

4 小結

類風濕關節炎(RA)是以滑膜關節慢性炎癥性病變為主要表現的全身性自身免疫性疾病，主要侵犯外周關節，導致關節結構破壞、畸形和功能喪失，其他系統如肺、心、神經、血管、眼等亦可受累。在RA自然病程中，5～10年致殘率為60%，病程30年的致殘率為90%，伴關節外表現者5年生存率僅為50%。西醫藥物治療主要為非甾體抗炎藥、糖皮質激素和甲氨蝶呤等及一些生物制劑，其中有些藥物有不同毒副作用［1］。RA總屬中醫“痹癥”范疇。栗德林認為，RA日久與張仲景《金匱要略》中“歷節”描述“諸肢節疼痛，身體魁羸，腳腫如脫”更為貼近。痹癥發生如《靈樞·五變》云:“粗理而肉不堅者，善病痹。”《類證治裁·痹癥》亦云:“諸痹……良由營衛先虛，腠理不密，風寒濕乘虛內襲。正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹。”栗德林認為，正氣內虛、營衛失調、風寒濕熱外襲導致RA的發生。而痹癥日久，如《素問·痹論》云:“五藏皆有合，病久而不去者，內舍于其合也，故骨痹不已，復感于邪，內舍于腎;筋痹不已，復感于邪，內舍于肝;脈痹不已，復感于邪，內舍于心。肌痹不已，復感于邪，內舍于脾。皮痹不已，復感于邪，內舍于肺。”RA的發展、關節變形、內臟受損則是由于五體內合五臟、由表及里、由淺入深的過程。久痹內合五臟，臟腑功能失調，痰濁瘀血內生，阻滯關節經絡，外損五體腠理，病情加重而反復。而臟腑內損、正氣虧虛、氣血不足、肝腎虧虛則更是久痹病機的重點。栗德林治療痹癥始終強調“久痹必虛”、“久痹治虛”。他治療風寒濕痹的基本方為自擬二龍蠲痹湯，其中用穿山龍、地龍舒筋活血、化痰祛風;秦艽、威靈仙、羌活、防風、桂枝祛風除濕、通絡止痛;烏蛇祛“頑痹諸風”;蒼術、澤瀉燥濕利濕;生龍牡軟堅散結;人參補氣生津，營衛失調常用桂枝、白芍調和營衛，常加桃仁、紅花、當歸、川芎、赤白芍、雞血藤活血養血祛風;白芥子、薏苡仁、木通、木瓜化痰利濕通經;土鱉蟲、全蝎逐瘀祛風通絡。RA日久關節痛甚變形，則加生熟地、山茱萸、仙靈脾、仙茅、桑寄生、杜仲、肉蓯蓉、炮附子等補腎溫陽;鹿銜草、老鸛草、青風藤、海風藤祛風透骨通絡;蜈蚣、僵蠶、蜂房息風化痰散結;黃芪補氣固表;蒼耳子散風寒、祛風濕;麻黃辛溫散寒;制川烏祛風除濕、溫經止痛。《金匱要略》載:“病歷節不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之。”即用川烏止痛作用好。雷公藤祛風除濕、消腫止痛。現代藥理研究表明，雷公藤具有抑制免疫和抗炎作用。脾虛濕盛則加苓桂術甘湯健脾化濕。正虛熱邪偏盛用《金匱要略》之木防己湯補虛扶正、清熱發表。濕熱偏盛兼正虛用《醫學啟源》中當歸拈痛湯利濕清熱、疏風止痛，兼以益氣養血、扶正驅邪。栗德林認為RA久痹，終須在益氣養血、補益肝腎、扶助正氣的基礎上，祛風散寒除濕清熱、通絡止痛方見療效。

綜上所述，栗德林認為RA所屬痹癥為營衛失調所發，正氣內虛所引，臟腑失調日深，痰濁瘀血內結，正邪膠結難解，治必調和營衛、扶助正氣，酌加袪邪通絡方可緩急止痛，起沉疴之疾。

［1］陳灝珠，林果為.實用內科學［M］.北京:人民衛生出版社，2009:2708.

R593.22

B

1006-3250(2015)01-0097-02

2014-10-19

△指導老師

沈艷莉(1971-)，女，北京人，副主任醫師，醫學碩士，從事中醫治療內科疑難、危急重癥的臨床與研究。