基于循證醫學小兒偏肺病毒和博卡病毒肺炎的中醫療效評價研究思路*

王明明，韓新民

(南京中醫藥大學第一臨床醫學院，南京 210029)

基于循證醫學小兒偏肺病毒和博卡病毒肺炎的中醫療效評價研究思路*

王明明，韓新民

(南京中醫藥大學第一臨床醫學院，南京 210029)

為科學評價中醫藥治療小兒偏肺病毒、博卡病毒肺炎的臨床療效，應借鑒循證醫學這一重視證據的科學思維方法，因此中醫藥治療小兒偏肺病毒、博卡病毒肺炎療效評價研究應采用多中心、隨機、對照的方法。中醫藥治療小兒偏肺病毒、博卡病毒肺炎的療效評價還需體現中醫自身特點和優勢，故評價療效時還必須選擇反映中醫藥特色的證候療效指標。遵循循證醫學的臨床研究方法，全面的療效評價還應包括安全性評價和衛生經濟學評價。

循證醫學;小兒;偏肺病毒肺炎;博卡病毒肺炎;中醫療效評價;思路

中醫藥臨床療效的評價是在中醫理論指導下，采用科學的評價方法對中醫的辨證論治加以驗證，以確證其有效性和安全性。循證醫學(EBM)是遵循科學證據的臨床醫學［1］，EBM提供的方法學理論為中醫藥療效評價提供了方法學支持，提高了中醫藥治療疾病療效證據的強度［2］，避免了無效或有害的干預措施的濫用。為能夠科學評價中醫藥治療小兒偏肺病毒、博卡病毒肺炎的臨床療效，應當借鑒循證醫學這一重視證據的科學思維方法。

1 病毒性肺炎中醫療效評價研究的現狀

王雪峰［3］等檢索了國內兩大權威全文數據庫中國知識網全文數據庫和重慶維普全文數據庫，對1994～2005年中醫、西醫及中西醫結合治療小兒肺炎的臨床療效類文獻質量進行了評價。研究發現，臨床療效觀察類小兒肺炎文獻在試驗設計過程中對隨機對照盲法的原則應用不夠理想。納入研究的文獻共2318篇，其中隨機對照文獻共1204篇，所有隨機對照文獻均未對樣本量大小估算進行描述記錄。隨機對照文獻中隨機序列產生恰當者為11篇僅占0.91%，其余為描述不清楚(1154篇)和運用不恰當(39篇)者。修改后Jadad量表是循證醫學評價文獻質量高低的常用量表，量表對隨機序列產生方法的描述、隨機化隱藏的描述、盲法的使用情況、觀察病例撤出與退出的描述等內容進行了評價，參照量表的上述內容，納入研究的2318篇文獻中，低質量文獻為2317篇，高質量的文獻僅為1篇。研究結果顯示，我國小兒肺炎文獻的質量參差不齊，小兒肺炎文獻以低質量重復居多，能夠應用于循證醫學系統評價的文獻較少。

董丹［4］等檢索了中國知識網全文數據庫和重慶維普全文數據庫，對1994～2008年中醫、西醫及中西醫結合治療小兒肺炎的臨床療效評價文獻進行了回顧性分析。納入研究的文獻共1459篇。從療效判定標準的來源情況看，1459篇文獻中，1299篇為研究者自擬標準占89.03%，160篇說明療效判定標準的出處僅占10.97%，療效判定標準的出處包括衛生部或者國家中醫藥管理局頒布的標準、各種學會制訂的標準以及公開出版的教材和專著中的標準。關于療效評價指標的選擇，研究者自擬標準中選用頻次最高的是患兒的癥狀，占自擬標準的97%，而癥狀的描述摻雜較多的主觀因素。研究發現，研究者自擬的療效評價標準主要選擇癥狀、體征、X線、血象、體溫等其中的1項或幾項為評價指標，某個自擬標準只能對該次研究的治療做出初步的療效評價，這一療效標準具有一定的局限性，不能應用于所有肺炎患兒的療效評價。研究結果表明，目前還沒有形成統一、規范的小兒肺炎療效評價體系，現在的療效評價標準體系還不能很好地用來評價某種干預措施的療效。

2 偏肺病毒、博卡病毒肺炎研究進展

2001年荷蘭研究者首次從呼吸道感染兒童鼻咽分泌物中分離鑒定出人偏肺病毒(human metapneumovirus，hMPV)。已有的流行病學資料顯示，hMPV全球流行，我國的報道提示hMPV為僅次于呼吸道合胞病毒(RSV)的嬰幼兒期急性呼吸道感染病毒病原［5］。兒童hMPV性下呼吸道疾病以支氣管炎、毛細支氣管炎和肺炎常見，嬰幼兒hMPV性下呼吸道疾病與RSV、流感病毒和副流感病毒引起的下呼吸道感染臨床表現類似，咳嗽是最常見癥狀，其他癥狀為咳痰、發熱、喘息、呼吸困難、嘔吐和腹瀉等，肺部聽診可聞及哮鳴音和濕羅音，胸部X線檢查常提示肺紋理增粗模糊或斑片狀密度影［5-6］。

2005年瑞典學者Allander等從兒童下呼吸道感染分泌物中發現了人博卡病毒(human bocavirus，HBoV)。近年來的研究發現，在世界各地均發現HBoV的流行。目前的流行病學資料提示，HBoV主要存在于下呼吸道感染患兒的呼吸道標本中，檢出率高于其他病毒，是下呼道感染的新病原［7］。HboV可感染任何年齡組人群，兒童是其主要易感人群，尤以6個月至2歲嬰幼兒常見，這與嬰幼兒的特異性及固有免疫較差有關。HboV所致呼吸道感染的臨床表現，與其他呼吸道病毒引起的呼吸道感染基本相似，均可出現發熱、鼻塞、流涕、咳嗽、氣喘、紫紺、呼吸困難等癥狀。在呼吸道感染的住院患兒中，感染HboV后所致疾病主要是肺炎。臨床資料顯示，RSV感染有肺部濕羅音和/或喘鳴音者多于HboV感染者，而HboV感染胸部X線表現為大片狀陰影者比RSV感染多，提示HboV感染后比RSV更容易導致廣泛的肺部炎癥［8］。

除流感病毒外，針對呼吸道病毒目前尚無有效的治療藥物。盡管體外研究發現中和A和B亞型病毒F蛋白的單克隆抗體可以阻止hMPV感染，利巴韋林、靜脈注射免疫球蛋白能抑制hMPV的復制，磷酸唾液酸脂類物質NMSO3(抱歉!目前還沒有適當的中文翻譯。)能夠阻止病毒侵入宿主細胞并能阻止再次感染病毒，但是將上述藥物應用于臨床還需進一步研究［5］。中醫藥治療小兒病毒性肺炎具有優勢，如楊燕等［9］對中醫藥治療小兒病毒性肺炎風熱閉肺證、痰熱閉肺證的有效性進行了觀察，該多中心、大樣本、中心區組隨機、平行對照的臨床研究結果顯示，中藥清肺口服液與清開靈注射液治療小兒病毒性肺炎療效優于西藥復方愈創木酚磺酸鉀口服液和利巴韋林注射液，證實了中醫藥治療小兒病毒性肺炎的有效性。

綜上所述，HBoV和hMPV為近10余年來臨床新發現的病毒屬，其在臨床的檢出率并不低，且常引起較為嚴重的急性下呼吸感染，臨床以支氣管肺炎為多見，極大地危害患兒的生命健康。目前，西醫學尚缺少治療HBoV和hMPV肺炎的有效方法，因此有必要進行小兒HBoV和hMPV肺炎的中醫臨床研究探討。

3 偏肺病毒、博卡病毒肺炎中醫臨床研究思路

EBM認為質量好、說服力強的證據來源于大樣本多中心隨機臨床對照試驗研究(RCT)，EBM在臨床研究時關注評價各種治療措施對于病人預后結局指標的影響，需要進行如病死率、致殘率、生活質量、安全性及經濟學的評價，而不僅僅是觀察臨床癥狀的改善、生物學或影像學改變等中間指標。將EBM方法引入小兒偏肺病毒、博卡病毒肺炎的中醫臨床研究，將對具有潛力的中醫藥治療小兒偏肺病毒、博卡病毒肺炎進行療效和安全性的科學評價，為推廣使用這一療法提供證據基礎，進而產生具有創新的、示范作用的評價方法和體系。

遵循EBM的臨床研究方法，中醫藥治療小兒偏肺病毒、博卡病毒肺炎療效評價研究應采用多中心、隨機、對照的方法。在全國范圍內選取以上4所醫院作為研究中心參加研究，各研究中心同時開始和結束臨床試驗，采用區組隨機化方法制定隨機表，偏肺病毒、博卡病毒肺炎患兒應嚴格按入選時間先后順序獲得隨機號，按隨機號所對應的分組分入試驗組和對照組，接受初步治療。參照中華人民共和國衛生部《小兒四病防治方案·小兒肺炎防治方案》、《諸福棠實用兒科學》第8版以及國家中醫藥管理局《中醫病證診斷療效標準·中醫兒科病證診斷療效標準》制定統一的病例納入標準、排除標準、退出試驗標準，按照制定的標準選擇病例進行臨床治療和觀察，并對剔除和脫落的病例進行詳細記錄。

借鑒EBM的臨床研究方法的同時，中醫藥治療小兒偏肺病毒、博卡病毒肺炎的療效評價還需要體現中醫自身的特點和優勢，這一評價體系才能全面科學地反映出中醫藥治療措施的療效，因此評價療效時必須選擇反映中醫藥療效特色的證候療效指標。以痊愈、顯效、有效和無效為等級的綜合療效判定標準，主要使用主癥積分減少的判斷方法，主要反映中醫藥治療肺炎這一“疾病”的療效，除進行等級綜合療效評價外，還應就偏肺病毒、博卡病毒肺炎的主癥、次癥和理化檢查等各單項指標進行療效評價，如發熱、咳嗽、喘息、痰鳴、紫紺、面色、精神狀態、口渴、食欲、出汗、舌象等癥狀，心率、肺部聽診等體征，X線全胸片、病原學檢測等理化檢查，評價癥狀、體征和理化檢查的消失或好轉率以及消失或好轉的時間等，以此來判定中醫藥治療肺炎各“證型”的療效。在此基礎上再進行主癥、次癥與主要結局指標如呼吸次數、X線全胸片改善等相關性研究，通過相關性研究來分析中醫治療方案和對照組治療方案在治療偏肺病毒、博卡病毒肺炎中的優勢和不足，提出中醫藥治療偏肺病毒、博卡病毒肺炎療效評價的主要單項指標，以及構成偏肺病毒、博卡病毒肺炎中醫辨證指標變化的評價方法。

遵循EBM的臨床研究方法，全面的療效評價還應包括安全性評價和衛生經濟學評價，安全性評價和衛生經濟學評價是評價某種療法是否值得推廣應用的重要指標。觀察治療方案的療效時，還應觀察中醫治療方案和對照組治療方案治療過程中出現的不良反應包括癥狀、體征、理化檢查等，記錄不良反應出現的時間、持續時間、程度、處理措施、經過等，評價其與藥物的相關性，就研究中不同治療方案出現的不良反應進行統計比較，作出不同治療方案的安全性評價。治療結束后進行治療成本的計算，主要計算研究中的直接醫療成本，如床位費、藥費、治療費和檢查費等，如發生不良反應者，應將不良反應治療費用計算在內。以痊愈顯效率作為效果衡量標準，進行成本—效果分析后對不同治療方案做出衛生經濟學評價。

總之，大樣本、多中心、設計合理嚴密的臨床試驗，才能全面科學地評價中醫藥治療小兒偏肺病毒、博卡病毒肺炎的臨床療效，才能提供高質量的循證醫學證據，才能為醫療決策和中醫藥走向世界提供科學依據。

［1］劉建平，曹卉娟.從循證醫學看國內發表的中醫藥臨床研究現狀及改進策略［J］.中國中西醫結合雜志，2010，30(1):5-8.

［2］張晶，劉建平.循證醫學時代的中西醫結合診療模式［J］.循證醫學，2010，10(5):290-293.

［3］王雪峰，王加亮，董丹.小兒肺炎臨床療效觀察類文獻質量分析［J］.中國實用兒科雜志，2007，22(4):309-312.

［4］董丹，王雪峰，梁茂新，等.小兒肺炎臨床療效評價研究文獻系統述評［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2010，16(6):494-496.

［5］陳昕.人偏肺病毒感染分子流行病學及與哮喘發作的關系［D］.蘇州:蘇州大學，2010:28.

［6］馬克玲.昆明地區兒童呼吸道感染hMpV的分子病原學與臨床研究［D］.昆明:昆明醫學院，2011:30.

［7］何霞，曹開源.人博卡病毒及其在中國的流行現狀［J］.病毒學報，2013，29(1):56-64.

［8］李蓓荃.蘇州地區兒童呼吸道人類博卡病毒感染特點［D］.蘇州:蘇州大學，2012:16.

［9］楊燕，汪受傳，李瑞麗，等.多中心隨機對照評價中醫藥治療小兒病毒性肺炎風熱閉肺證、痰熱閉肺證臨床療效［J］.北京中醫藥大學學報，2008，31(9):629-642.

Thinking of Chinese Medicine Efficacy Evaluation Research on Human Bocavirus and Human Metapneumovirus Pneumonia of Children Based on Evidence-based Medicine

WANG Ming-ming，HAN Xin-min
(The First Clinical College，Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing，Jiangsu 210029，China)

In order to scientifically evaluate the clinical efficacy of Chinese medicine treatment on children with human bocavirus and human metapneumovirus pneumonia，we should learn from evidence-based medicine which is scientific thinking and emphasize on evidence.So efficacy evaluation research of Chinese medicine treatment on children with human bocavirus and human metapneumovirus pneumonia should adopt a multi-center，randomized，controlled method.Efficacy evaluation research of Chinese medicine treatment on children with human bocavirus and human metapneumovirus pneumonia also needs to reflect their own characteristics and advantages of Chinese medicine.So efficacy evaluation research must also select syndromes efficacy indicators which reflect the efficacy of Chinese medicine characteristics.Following evidence-based medicine clinical research methods，the overall efficacy evaluation should also include the evaluation of the safety and health economics.

Evidence-based medicine;Child;Human bocavirus pneumonia;Human metapneumovirus pneumonia; Efficacy evaluation research;Thinking

R969.4

A

1006-3250(2015)01-0072-03

2014-09-20

國家中醫臨床研究基地業務建設科研專項課題(JDZX2012102)

王明明(1968-)，女，江蘇南京人，副教授，副主任醫師，醫學博士，從事小兒肺系疾病的臨床與研究。