試析《內(nèi)經(jīng)》三焦的歧義*

馬作峰，姜瑞雪，黃 密，牛志尊，王 平，張六通

(湖北中醫(yī)藥大學，武漢 430065)

試析《內(nèi)經(jīng)》三焦的歧義*

馬作峰，姜瑞雪Δ，黃 密，牛志尊，王 平，張六通

(湖北中醫(yī)藥大學，武漢 430065)

《內(nèi)經(jīng)》三焦的概念有四:作為六腑的三焦，作為食物在體內(nèi)消化、吸收、排泄的3個部位，經(jīng)絡學說中的手少陽三焦經(jīng)和病癥名稱。三焦的功能散見于《內(nèi)經(jīng)》多個篇章，從《內(nèi)經(jīng)》原文可以推斷三焦當有形有質(zhì)。關于三焦的臟腑相合理論，既說“腎合三焦膀胱”，又說三焦“是孤之腑”，不與其他臟器合。《內(nèi)經(jīng)》有關三焦的歧義性，催生了后世眾多醫(yī)家針對三焦的學術爭鳴，在一定程度上補充、豐富、完善了中醫(yī)基礎理論。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》;三焦;歧義

“三焦”一詞首見于《內(nèi)經(jīng)》，由于《內(nèi)經(jīng)》沒有關于三焦形名的詳細描述，這就造成了后世醫(yī)家對三焦名義產(chǎn)生了巨大分歧，有關三焦實質(zhì)、功能和形態(tài)的爭鳴，經(jīng)千余年而無定論。本文試對《內(nèi)經(jīng)》有關三焦的歧義作簡要梳理和分析，希望能對同道理解三焦理論之涵義有所裨益。

1 《內(nèi)經(jīng)》三焦概念的歧義

《內(nèi)經(jīng)》之論三焦主要有4種含義［1，2］:一是作為六腑的三焦。《素問·靈蘭秘典論》:“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，將三焦與其他臟腑并列討論，合稱“十二官”，并指出其功能是運行水液。二是作為食物在體內(nèi)消化、吸收、排泄的3個部位。《靈樞·營衛(wèi)生會》:“上焦出于胃上口……中焦亦并胃中，出上焦之后……下焦者，別回腸，注于膀胱，而滲入焉”，認為三焦是水谷入胃后化為營衛(wèi)、津液，從胃外出的3個出口或管道;三是經(jīng)絡學說中的手少陽三焦經(jīng)。《靈樞·經(jīng)脈》描述了手少陽三焦經(jīng)的循行部位:“三焦手少陽之脈，起于小指次指之端……至目銳眥。”四是病癥名稱。《靈樞·邪氣臟腑病形》云:“三焦病者，腹氣滿，小腹尤堅，不得小便，窘急，溢則為水，留即為脹。”

2 后世關于三焦的訓解

為準確理解《內(nèi)經(jīng)》建立的三焦理論，后世對“三焦”一詞做出了多種訓解，比較有代表性的有三種:一是以火訓焦。《說文》:“焦，火所傷也。”巢元方《諸病源候論·五臟六腑病諸候》:“謂此三氣，焦干水谷，分別清濁，故名三焦”，將三焦與相火聯(lián)系起來，認為三焦是從腎上分發(fā)而出的先天少陽之火，可以推動各部之氣化，化生水谷精微;二是以軀體組織訓焦，但對“焦”之所指又有區(qū)別。日·玄醫(yī)《難經(jīng)疏證》云:“凡骨肉藏府空隙之會，總謂之焦。”虞摶說:“三焦者，指腔子而言，總曰三焦。”唐容川提出“焦”通“膲”，認為膲為體內(nèi)肉質(zhì)臟器，將人身之膜膈稱為三焦;三是以元訓焦，如楊玄操說:“焦，元也，天有三元之氣，所以生成萬物，人法天地，所以亦有三元之氣，以養(yǎng)人身形。”此三說見仁見智，后世醫(yī)家褒貶不一，為三焦理論的爭鳴提供了巨大空間。

3 臟腑相合理論的分歧

《內(nèi)經(jīng)》各篇對三焦概念和功能的分歧還體現(xiàn)在臟腑關系等方面。如《靈樞·本輸》云:“三焦者……屬膀胱，是孤之府也”，認為三焦是孤立的一腔之大腑，不與其他臟器相合;《靈樞·本臟》又謂:“腎合三焦膀胱”;在經(jīng)絡學說中又言手少陽三焦經(jīng)與手厥陰心包相絡屬、互為表里。可見，《內(nèi)經(jīng)》之三焦有的是指單一的臟腑，是體內(nèi)水液運行之通道;有的又將三焦一分為三，上中下三焦分別具有3種不同的功能;有的與腎相關，有的又與心包互為表里。雖然這些不同篇章的“三焦”二字所表達的含義并不完全相同，但對初學中醫(yī)以及望文生義者來說難免疑竇叢生。

4 三焦形態(tài)的分歧

《內(nèi)經(jīng)》雖然未明言三焦有形質(zhì)，但從其對三焦的論述中可以推斷出三焦當有形有質(zhì)。《靈樞·本臟》:“密理厚皮者，三焦膀胱厚;粗理薄皮者，三焦膀胱薄。疏腠理者，三焦膀胱緩;皮急而無毫毛者，三焦膀胱急。毫毛美而粗，三焦膀胱直，稀毫毛者，三焦膀胱結(jié)也。”認為三焦的結(jié)構(gòu)和形態(tài)特征具有厚、薄、直、結(jié)等差異。《靈樞·論勇》中說:“勇士者，目深以固，長衡直揚，三焦理橫……怯士者，目大而不減，陰陽相失，其焦理縱。”指出三焦有理縱、理橫之分。可見，《內(nèi)經(jīng)》將三焦作為臟腑，并賦予其相對完善的實體器官的內(nèi)涵，三焦不僅有名稱而且有形質(zhì)。

但對三焦具體的形態(tài)，《內(nèi)經(jīng)》又缺乏詳細描述。《靈樞·經(jīng)脈》中有手厥陰心包絡“歷絡三焦”，手少陽三焦經(jīng)“循屬三焦”等內(nèi)容，而這些經(jīng)絡究竟是如何聯(lián)絡三焦的?三焦的厚、薄、直、結(jié)、理縱、理橫究竟是何種形態(tài)等均缺乏詳盡描述，以至于在《難經(jīng)》提出三焦“有名無形”理論之后，引來后世層出不窮的新觀點和新言論。

5 三焦功能的分歧

《內(nèi)經(jīng)》有關三焦的功能散見于《素問》《靈樞》等多個篇章，且各篇的認識并不完全相同，概要言之有以下幾種。

5.1 決瀆之官

《素問·靈蘭秘典論》:“三焦者，決瀆之官，水道出焉。”《靈樞·本輸》:“三焦者，中瀆之腑也，水道出焉，屬膀胱，是孤之府也。”說明三焦是調(diào)節(jié)水液代謝的器官，有疏通水道、運行水液的作用。三焦功能失常最容易導致水飲痰濕的蓄積，所以歷代醫(yī)家均將調(diào)理三焦作為治療水腫的重要手段。張景岳在《類經(jīng)·藏象類》中說:“上焦不治，則水泛高原;中焦不治，則水留中脘;下焦不治，則水亂二便。”認為水腫病的主要病機是三焦不治，這顯然是基于《內(nèi)經(jīng)》三焦的“決瀆”功能。后世對三焦功能的討論，大多集中在水液代謝方面，與上述兩篇的論述有關。

5.2 生營氣，化糟粕

《素問·六節(jié)藏象論》:“脾胃大腸小腸三焦膀胱者，倉廩之本，營之居也，名曰器，能化糟粕，轉(zhuǎn)味而出入者也。”此處所云之三焦是參與水谷消化吸收和糟粕排泄的器官，是營氣化生的場所。《難經(jīng)·三十一難》繼承了《內(nèi)經(jīng)》三焦的這一功能:“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也。”將三焦傳化水谷的功能高度概括為“水谷之道路”，認為水谷必須以三焦為場所，才能轉(zhuǎn)化為水谷之精氣。

顯然《難經(jīng)》對三焦傳化之府的認識，比《內(nèi)經(jīng)》表述得更為明確，《內(nèi)經(jīng)》雖言三焦參與水谷的消化吸收，但并未明確表明其分工。《難經(jīng)》則以“水谷之道路”言其功能，雖然表述更為清晰，但也因此而產(chǎn)生了新的問題。若僅從字面來看，三焦既然是水谷之道路，就應該直接接觸水谷，但由于直接接觸水谷的另有胃腸等臟腑，所以后世解釋“水谷之道路”時，更強調(diào)三焦運行的是津液、元氣等水谷代謝的產(chǎn)物，而非運行水谷本身［3］39。所以，《內(nèi)經(jīng)》和《難經(jīng)》關于三焦傳化之府的認識，還是有一些不同。

5.3 上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆

《靈樞·營衛(wèi)生會》:“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”，指出上焦具有輸布營養(yǎng)物質(zhì)的作用，將心肺布散水谷精微的功能，用“霧”字表示，其實質(zhì)是高度概括了心主血脈、肺主宣發(fā)肅降的生理功能。該篇還詳細描述了中焦腐熟水谷的過程:“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈。”指出上焦負責水谷的消化，故曰“中焦如漚”。《靈樞·決氣》說:“中焦受氣，取汁變化而赤，是謂血”，進一步明確了中焦還是血液化生的場所。《靈樞·營衛(wèi)生會》:“水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大腸，而成下焦，滲而俱下，濟泌別汁，循下焦而滲入膀胱焉”，說明下焦的主要功能為傳導糟粕，排泄二便，從大腸排出大便，從膀胱排出小便，故曰“下焦如瀆”。

《難經(jīng)·三十一難》沿襲了《靈樞·營衛(wèi)生會》的基本思想:“上焦者……主內(nèi)而不出……中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷……下焦者，當膀胱上口，主分別清濁，主出而不內(nèi)，以傳道也。”《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》的描述相互補充，構(gòu)建了一個相對完整的水谷消化、吸收、排泄的生理過程。在這個過程中，上焦負責攝入水谷、布散精微，中焦負責消化食物、吸收精華，下焦負責排泄代謝廢物。三焦分工合作，共同完成食物的消化吸收，這是中醫(yī)學重要的新陳代謝理論。

5.4 三焦出氣

《難經(jīng)·三十八難》:“所以府有六者，謂三焦也，有原氣之別焉，主持諸氣。”《難經(jīng)·六十六難》:“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷五臟六腑”，明確指出人體之元氣通過三焦經(jīng)歷五臟六腑，到達全身各處，后世據(jù)此認為三焦運行元氣之說是《難經(jīng)》的首創(chuàng)［4］。其實三焦通行元氣的功能，在《靈樞·五癃津液別》中已初見端倪:“三焦出氣，以溫肌肉，充皮膚，為其津，其流而不行者，為液。”此處三焦所出之氣，若僅以“溫肌肉，充皮膚”的功能而言，似乎與衛(wèi)氣吻合，但其后緊接“為其津，其流而不行者，為液”，這顯然是指水谷精氣，表明水谷精氣能夠通過三焦轉(zhuǎn)化為津液，說明三焦是將水谷精氣轉(zhuǎn)化為元氣、精血、津液等精微物質(zhì)的場所，提示三焦具有主持氣化的功能，可見三焦運行元氣的功能是起源于《內(nèi)經(jīng)》，《難經(jīng)》只是做了更明確的表述而已。

5.5 受五臟濁氣，為傳化之府

《素問·五臟別論》云:“夫胃大腸小腸三焦膀胱，此五者，天氣之所生也，其氣象天，故瀉而不藏，此受五藏濁氣，名曰傳化之府，此不能久留，輸瀉者也。”認為三焦是“傳化之府”，可以排泄五臟代謝產(chǎn)生的濁氣。五臟大多不與外界相通，五臟代謝產(chǎn)生的濁氣只能靠六腑轉(zhuǎn)運，三焦作為排泄的通道，自然要參與濁氣的排出。五臟濁氣的排泄主要途徑是汗液和二便。汗的排泄與上焦肺關系密切，大便的排泄與上焦肺、中焦脾胃和下焦大腸均有關聯(lián)，小便的排泄與上焦肺、下焦腎和膀胱有關。

綜上所述，《內(nèi)經(jīng)》各篇對三焦功能的認識并不一致，但其功能之間有些又具有連貫性，如“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”，是三焦實現(xiàn)“傳化之府”和“三焦出氣”的具體機制;三焦“受五臟濁氣”后，又要通過其“決瀆”進行排泄等。后世醫(yī)家大多采取兼收并蓄的模式，將《內(nèi)經(jīng)》各篇所述之功能匯總歸納，并加上各自的理解，最終形成了相對完善的三焦理論。

6 結(jié)語

《內(nèi)經(jīng)》有關三焦的歧義性，催生了后世眾多醫(yī)家針對三焦的學術爭鳴，為了使三焦理論具有完整、系統(tǒng)和自洽性，歷代醫(yī)家均投入了大量精力，試圖從不同角度分析探討先賢的論述，這就在一定程度上補充、豐富、完善了中醫(yī)學的基礎理論。

限于人們認知水平和當時所處社會文化現(xiàn)狀，《內(nèi)經(jīng)》三焦理論確實存在一些模糊不清的地方，這無疑是中醫(yī)學術體系中的缺憾，但也為后世醫(yī)家的拓展發(fā)揮提供了契機。從歷史的角度看，三焦理論的瑕疵和疏漏，反而成為歷代醫(yī)家推動中醫(yī)學不斷發(fā)展的緣由和動力。

［1］王洪圖.內(nèi)經(jīng)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:480-481.

［2］余亞娜，于建春，劉存志，等.論三焦氣化說［J］.中醫(yī)雜志，2009，5O(5):389-393.

［3］柯新橋.對《中醫(yī)學基礎》中有關三焦論述的商榷［J］.成都中醫(yī)學院學報，1980(5):50-51.

［4］王河寶.三焦生理功能論［J］.江西中醫(yī)學院學報，2011，23 (2):23-25.

R241.8

A

1006-3250(2015)01-0016-02

2014-10-17

湖北省教育科學“十二五”規(guī)劃基金項目(2014B100)-以著重培養(yǎng)學生中醫(yī)臨床思維能力和動手能力為主的中醫(yī)基礎課教學實踐研究。

馬作峰(1967-)，男，河南南陽人，教授，醫(yī)學博士，從事藏象學說及其應用研究。

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姜瑞雪，Tel:18827653258。