60例大咯血治療體會

喬飛

60例大咯血治療體會

喬飛

目的 通過對大咯血病例治療分析及總結, 探討大咯血治療方法的選擇。方法 根據患者臨床癥狀及相關檢查, 常規給予蛇毒血凝酶、垂體后葉素、酚磺乙胺等藥物治療。若仍間斷反復咯血, 行支氣管動脈栓塞術。若間斷少量咯血, 完善相關輔助檢查, 明確診斷手術適應證, 行手術治療。結.60例大咯血患者中治愈出院57例(95%), 死亡3例(5%)。57例治愈患者中12例單純采用藥物治療,28例進一步行支氣管動脈栓塞術,27例治愈,1例死亡。其余17例采用以上兩種方法后患者仍間斷咯血,15例行肺葉手術切除后治愈,2例死亡。結論 大咯血的治療需根據患者具體病情選擇不同的治療方法,肺葉手術切除對藥物治療及介入治療無效的病例有良好的效果。

大咯血；藥物；支氣管動脈；肺葉；手術

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科2007年9月～2012年9月收治的60例大咯血患者, 其中男28例, 女32例, 年齡35～77歲,平均年齡58.3歲；因首次咯血入院接受治療者21例, 再次或多次入院治療者39例。入院后<72 h明確診斷者38例, >72 h仍未明確診斷者22例。最終診斷為肺結核16例, 支氣管擴張癥18例, 肺腫瘤14例, 其他12例。

1.2 治療方法 首先根據患者臨床癥狀及相關檢查, 采用內科保守治療。常規給予蛇毒血凝酶、垂體后葉素、酚磺乙胺等藥物進行治療,12例未再出現咯血, 病愈出院。其余48例患者咯血情況得到暫時緩解, 但仍間斷反復咯血, 均進一步行支氣管動脈栓塞術。其中27例患者接受支氣管動脈栓塞術后, 未再出現咯血, 病愈出院。1例患者接受支氣管動脈栓塞術后第2天突然出現大咯血導致窒息死亡。其余17例患者接受上述兩種治療方法后部分咯血量減少, 但仍間斷少量咯血, 進一步完善相關輔助檢查, 明確診斷后有手術適應證, 進一步行手術治療。該17例患者診斷多為：支氣管擴張、肺結核、肺膿腫、肺癌、出血性肺炎等。經手術切除病變肺葉,15例痊愈出院,2例因肺癌及結核毀損肺術后并發急性呼吸衰竭死亡。

2 結果

60例患者中經治療治愈出院57例(95%), 死亡3例(5%)。57例治愈患者中12例單純采用藥物治療,28例進一步行支氣管動脈栓塞術,27例治愈,1例死亡。其余17例采用以上兩種方法后患者仍間斷咯血,15例行肺葉手術切除后治愈,2例死亡。

3 討論

大咯血為臨床危重癥, 發病年齡可見于各個年齡段, 以中、老年患者居多。年輕患者多因為肺結核、支氣管擴張、肺膿腫、肺炎等良性疾病所致, 老年患者則肺惡性腫瘤更常見, 一些循環系統疾病如風濕性心臟病二尖瓣狹窄、高血壓性心臟病、肺動脈高壓、主動脈瘤、肺梗死及肺動靜脈瘺等亦可導致咯血, 甚至大咯血, 但臨床上相對少見［1］。大咯血患者特別是首次咯血、原因尚未明確的患者, 首選治療方法是止血, 防止窒息、失血性休克等致死并發癥的發生。垂體后葉素有“內科止血鉗”之美譽, 對垂體后葉素無絕對禁忌證的患者可作為首選藥物, 同時配合應用蛇毒血凝酶、酚磺乙胺等藥物, 有較好的臨床效果, 部分患者可達到臨床治愈,為患者進一步明確診斷, 選擇相對應的治療方案提供了保障。人體肺臟有肺動脈及支氣管動脈兩套系統, 咯血90%以上是來自于支氣管動脈。在大咯血的診斷方面, 現在CT已經廣泛應用于臨床, 其有無創傷及分辨率較高、必要時可行增強掃描等優點, 本院在臨床治療過程中也印證了這一點。但CT檢查也有其一定的局限性, 對部分患者CT檢查不能確診者,支氣管動脈造影可提供更準確的出血部位, 為支氣管動脈栓塞術提供精準的栓塞部位, 以提高臨床療效。上述60例患者中,28例患者在經藥物治療無效后, 經選擇性支氣管動脈造影及栓塞術后臨床治愈, 未再出現咯血, 證明該治療方法是切實有效的, 可以在臨床進行推廣。但還有約28%的患者經上述治療方法后仍然咯血, 這部分患者多為肺結核、支氣管擴張、肺惡性腫瘤患者, 存在器質性改變, 且大部分為多次咯血, 因此手術治療對這部分患者是行之有效的, 但手術時機的選擇極為關鍵。對于大咯血急性期患者, 本院經驗為盡量選擇保守治療, 待患者咯血量較少或暫時不再咯血后,改善患者體質, 如營養狀況、心肺功能等, 盡早手術治療。術中選擇雙腔氣管插管, 避免術中大出血致血液流到對側支氣管導致窒息, 且術中需備支氣管鏡, 必要時可行支氣管鏡吸引。而對那些經藥物治療及支氣管動脈栓塞無效仍持續大咯血的患者, 急診手術則是搶救患者生命的另一種有效方案。在患者全身麻醉實施后, 可先經纖維支氣管鏡進一步明確患者出血部位, 為手術治療提供幫助, 術中仍可間斷行纖維支氣管鏡吸引, 以保障手術的順利進行［2,3］。但急診手術風險較大, 特別是診斷尚未明確的患者, 可能在手術前出血部位尚不明確, 需要在手術當中行纖維支氣管鏡檢查明確患者出血部位, 增加了出血風險。如果纖維支氣管鏡檢查亦不能明確出血部位, 只能根據胸部CT檢查等選擇手術方案, 這樣在術后存在再次咯血的風險。所以臨床醫生在對患者選擇急診手術治療時, 應綜合評估患者病情及手術風險, 以期對患者選擇最佳治療方案。

綜上所述, 臨床醫生在治療大咯血患者時應充分評估患者病情, 在內科保守治療無效時, 選擇性支氣管動脈栓塞術及手術治療不失為一種好的治療方案。

［1］ 譚光新.呼吸系疾病現代治療.南京:江蘇科學技術出版社,1998:205-210.

［2］ 王建新, 鄧西青, 張福山, 等.呼吸病危重癥治療. 河南:河南教育出版社,2006:352-356.

［3］ 波利·E·帕森斯, 珍妮·P·威娜·克羅內斯.美國最新臨床醫學問答——重癥監護. 北京:海洋出版社,2000:182-183.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.11.064

2015-01-19］

473000 河南省南陽市南陽醫專第一附屬醫院