腹腔鏡下子宮肌瘤挖除術后妊娠結局及相關影響因素分析

董 雪，徐璐行，石 鋼

(四川大學華西第二醫院， 四川 成都 610041 )

腹腔鏡下子宮肌瘤挖除術后妊娠結局及相關影響因素分析

董 雪，徐璐行，石 鋼

(四川大學華西第二醫院， 四川 成都 610041 )

目的 探討腹腔鏡下子宮肌瘤挖除術后患者妊娠結局及相關影響因素。方法 回顧2009年9月至2012年12月在四川大學華西第二醫院婦科行腹腔鏡下子宮肌瘤挖除術并有生育要求的病例共97例。分析妊娠結局以及年齡、肌瘤大小、個數、位置等因素與術后妊娠的關系。結果 患者肌瘤位置中以前壁和后壁肌瘤最為常見，分別為39.18%和38.14%，肌瘤類型中以肌壁間肌瘤最為常見(64.95%)，而肌瘤數量中以單發性肌瘤最為常見(69.07%)。已妊娠者54例，妊娠率55.67%，已分娩者38例，活產率63.33%，剖宮產率78.95%。未妊娠組和妊娠組年齡構成、肌瘤大小和盆腔粘連有顯著性差異(χ2值分別為11.80、9.27、4.07，均P<0.05)，但兩組手術時間、術中出血量、圍手術期是否貧血、有無合并癥、子宮肌瘤類型、個數、位置比較均無顯著性差異(χ2值分別為4.02、1.22、2.43、0.60、0.16、1.10、2.26，均P>0.05)。盆腔粘連對術后妊娠無影響(OR=0.40，P=0.11)，而年齡、子宮肌瘤大小是影響術后是否妊娠的重要因素(OR值分別為0.30、3.10，均P<0.05)。>30歲人群術后懷孕的概率是≤30歲人群的29.70%。子宮肌瘤>5cm的人群，術后懷孕的概率是子宮肌瘤≤5cm人群的3.10倍。結論 患者年齡及子宮肌瘤大小與術后妊娠有關，其他因素與術后妊娠無關。腹腔鏡下子宮肌瘤挖除術是一種安全可靠的手術方式。合并較大子宮肌瘤的不孕癥患者，若采取輔助生殖技術失敗，應盡早行腹腔鏡下子宮肌瘤挖除術，或先行手術治療以提高輔助生殖的成功率。

子宮肌瘤；腹腔鏡；子宮肌瘤挖除術；妊娠

子宮肌瘤是育齡期女性一種常見的良性疾病，發生率為35.00%～77.00%[1]，實際情況也可能更高，因為大部分子宮肌瘤無明顯癥狀，多數在體檢時發現。臨床關于粘膜下子宮肌瘤的治療方式目前已經達成共識，并且已有研究證實粘膜下子宮肌瘤對于不孕的影響，手術干預切除肌瘤后，懷孕率和分娩率均有所提升[2-3]。但其他部位的子宮肌瘤對妊娠的影響以及治療的決策尚存在爭議。本研究即對該治療方法術后妊娠情況進行回顧性分析，旨在探索術后妊娠的相關影響因素。

1 材料及方法

1.1 研究對象

納入標準：①2009年9月至2012年12月在華西第二醫院行腹腔鏡下子宮肌瘤挖除術，病理學檢查報告確診為子宮平滑肌瘤；②年齡在20～40歲，有生育要求；③在院期間資料齊全且有術后隨訪資料。排除標準：①行經腹子宮肌瘤挖除術或腹腔鏡術中中轉開腹者；②合并粘膜下子宮肌瘤或闊韌帶肌瘤；③合并惡性腫瘤；④合并先天性生殖道畸形；⑤拒絕接受術后隨訪或失訪。隨訪時間截止2014年12月，共隨訪病人408人，平均隨訪時間41.80月(24～63月)，符合納入標準，接受電話隨訪者97例。

1.2 手術方式

本研究納入樣本均采用全麻下腹腔鏡下子宮肌瘤挖除術。患者平臥位，根據肌瘤大小取臍或臍上30mm處為第一穿刺點(置鏡孔)，充入CO2氣體至腹腔壓力12～14mmHg，置入腹腔鏡鞘管后置攝像頭觀察腹腔及肌瘤情況，酌情選擇雙側下腹操作孔各1個，左側為主操作孔，右側為輔操作孔，主刀醫生站患者左側，助手站患者右側。取頭低足高位，予垂體后葉素注射液6IU子宮肌壁內注射，用單極電鉤于肌瘤表面血管較少、壁薄處切開漿膜，暴露肌瘤。主刀用多齒鉗夾住瘤體向外牽拉，助手以彎鉗協助分離，完整剔除肌瘤。雙極電凝燒灼創面活動性出血點，以2-0可吸收線八字縫合肌壁創面，再以2-0可吸收線間斷縫合肌壁及漿膜層。

圖1 單極電鉤于肌瘤表面切開 圖2 多齒鉗牽拉鈍性分離剔除肌瘤 圖3 對合切緣縫合肌壁創面 圖4 術畢

1.3 研究方法

通過醫院病案科病例管理系統查找篩選調閱相關病例，記錄病史資料，包括年齡、主訴、有無合并癥、圍手術期有無貧血、住院天數、術后3天內最高體溫、手術時間、術中出血量、子宮肌瘤特征(包括大小、類型、個數、位置)以及盆腔粘連情況等。通過電話隨訪了解出院后至今患者的妊娠情況，包括術后有無不孕史、術后至首次妊娠間隔時間、妊娠結局、分娩方式，有無子宮破裂、妊娠物殘留、產后出血等。統計有生育意愿者術后妊娠情況，根據術后是否妊娠，將樣本分為妊娠組與未妊娠組，分析各因素與術后是否妊娠相關，以及這種關聯性的密切程度如何。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS 21.0軟件進行分析。對分類變量的分析采用卡方檢驗進行。有1/5以上的格子的理論頻數小于5，使用Fisher精確概率分析。多因素非線性分類變量的分析采用非條件Logistic回歸分析。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

患者年齡31.40±4.40歲，住院時間3.68±1.02天，術后3天最高體溫37.74±0.38℃。主訴月經改變包括經量增多、經期延長、月經周期縮短等，其中主訴既有月經改變又有下腹痛者1例。合并癥主要指與妊娠相關的疾病，其診斷根據術前病史、術中所見及術后病檢結果，采用B超、宮腔鏡等檢查方式確診。術后診斷無合并癥的患者73例，有合并癥的患者24例，其中7例患者合并2個或2個以上合并癥，見表1。

2.2 手術情況

所有患者無術中穿通宮腔，無中轉開腹，無術后異常子宮出血，術后病理診斷均為子宮平滑肌瘤。患者肌瘤位置中以前壁和后壁肌瘤最為常見，分別為39.18%和38.14%，肌瘤類型中以肌壁間肌瘤最為常見(64.95%)，而肌瘤數量中以單發性肌瘤最為常見(69.07%)，見表2。

表1 腹腔鏡下子宮肌瘤挖除術圍手術期患者一般情況

Table 1 General situation of patients with laparoscopic resection of uterine fibroids during perioperative period

2.3 術后妊娠及分娩情況

97例患者中有54人術后懷孕，共妊娠60次，均為自然受孕單胎妊娠。其中，36例足月產，2例早產，1例宮外孕，12例流產(3次人工流產，8次自然流產，1次因產前診斷胎兒肺部發育異常于孕6月引產)，另有9例尚處于妊娠中。首次妊娠流產再次妊娠者4例(3例足月產，1例早產)。妊娠率55.67%(54/97)，自然流產率13.33%(8/60)，活產率63.33%(38/60，另有9例隨訪對象處于妊娠中)，早產率5.26%(2/38)，剖宮產率78.95%(30/38)。1例于剖宮產術中出現大出血，術中輸血600mL。2例剖宮產術中診斷胎盤粘連，3例陰道分娩產后發生妊娠物殘留，其中1人于產后1月行清宮術，另外2例藥物保守治療后，宮內殘留妊娠組織自行排出。無孕期或產時子宮破裂發生。術后至首次妊娠間隔時間3～48月，平均22.35月，見表3。

表2 腹腔鏡下子宮肌瘤挖除術手術情況

Table 2 General situation of patients with laparoscopic resection of uterine fibroids during operation

表3 腹腔鏡下子宮肌瘤挖除術后妊娠及分娩情況

Table 3 Pregnancy and delivery after laparoscopic resection of uterine fibroids

2.4 術后未妊娠組與妊娠組圍手術期的臨床特征比較

兩組在年齡構成、肌瘤大小和盆腔粘連均有顯著性差異(均P<0.05)，但兩組手術時間、術中出血量、圍手術期是否貧血、有無合并癥、子宮肌瘤類型、個數、位置比較均無顯著性差異(均P>0.05)，見表4。

2.5 術后妊娠情況的多因素分析

對差異有統計學意義的3種因素進行非條件二分類Logistic回歸分析，模型似然比G=112.74，P<0.001。盆腔粘連對術后妊娠無影響(P=0.11)，而年齡、子宮肌瘤大小是影響術后是否妊娠的重要因素(均P<0.05)。>30歲人群術后懷孕的概率是≤30歲人群的29.70%。子宮肌瘤大小>5cm的人群，術后懷孕的概率是子宮肌瘤大小≤5cm的人群的3.10倍，見表5。

表4 兩組圍手術期的臨床特征比較[n(%)]

Table 4 Comparison of clinical characteristics between two groups during perioperative period[n(%)]

3 討論

目前，腹腔鏡下子宮肌瘤挖除術在除外粘膜下子宮肌瘤的治療上仍然應用最多，同等情況下相比子宮血管栓塞等其他治療方法，在治療后有更高的妊娠率、活產率以及更低的自然流產率[4]。本研究結果發現，未妊娠組和妊娠組年齡構成、肌瘤大小和盆腔粘連有顯著性差異(均P<0.05)，但兩組手術時間、術中出血量、圍手術期是否貧血、有無合并癥、子宮肌瘤類型、個數、位置比較均無顯著性差異(均P>0.05)。此外，本研究結果還發現，子宮內膜異位癥、雙側輸卵管積水、子宮內膜息肉、多囊卵巢綜合征等一些可能影響懷孕的疾病可以通過手術或藥物達到一定的治療目的，所以手術輔助相關的藥物治療，仍能達到術后懷孕目的[5]。

3.1 子宮肌瘤大小與術后妊娠

本研究中發現子宮肌瘤的最大徑線越大，術后妊娠的概率越高。有可能因為小的肌瘤(≤5cm)對妊娠影響雖然較小，但同時存在其他影響術后不孕的因素，大的肌瘤(>5cm)與不孕的關系更密切，當手術剔除肌瘤后，術后妊娠的概率也相應增加。目前，關于肌壁間子宮肌瘤對妊娠影響的機制尚不十分明確，因此本文并未對子宮肌瘤大小和術后妊娠關于做深入分析，還待今后進一步的研究。國內外學者認為肌壁間子宮肌瘤即使沒有對宮腔形態造成破壞，仍然會影響卵母細胞胞漿內單精子注射-胚胎移植的成功率，相比無子宮肌瘤的對照組，實驗組的妊娠率較低，且差異有統計學意義[6-7]。

3.2 術后妊娠時機選擇

子宮肌瘤的發病隨著年齡的增長有上升趨勢[8-9]，并且，年齡也是不孕的一個很重要的因素，因此，子宮肌瘤常常與不孕同時存在。對于年齡較大的患者(>30歲)，是否可在相對安全的范圍內盡量縮短術后避孕時間，有利于術后妊娠。有報道認為術后避孕時間應結合術前B超及術中所見肌瘤大小、位置、深淺決定：漿膜下肌瘤、肌壁間肌瘤距離內膜>5 mm者，可以不避孕；肌瘤底部距離內膜3～5 mm者，避孕3～6個月；肌瘤底部貼近內膜或者術中穿通宮腔者，避孕1年[10]；但其得出的結論并非基于前瞻性大樣本隨機對照試驗，該證據尚不足以證明術前B超提示子宮肌瘤距內膜的距離對術后避孕時間的指導價值。根據Wang等[11]的報道，術后過短避孕時間并非導致術后子宮破裂的重要因素。關于個體最佳的術后避孕時間還有待進一步研究。

本研究中全部為自然受孕單胎妊娠，無采用輔助生殖技術受孕者，妊娠率55.70%，自然流產率13.30%，活產率63.30%(另有15.00%隨訪對象正處于妊娠中)。此結果與其他文獻[12]報道的結果相似。電話隨訪中不少患者表示術后嘗試自然受孕失敗超過1年，并未及時采取輔助生殖技術，因而錯過最佳生育年齡，同時也出現肌瘤復發，導致妊娠幾率進一步下降。因此，對于有生育要求的肌壁間子宮肌瘤不孕癥患者，可酌情考慮先行腹腔鏡下子宮肌瘤挖除術，術后若反復嘗試自然受孕失敗(超過半年)，建議盡快采用輔助生殖技術以提高妊娠率。

綜上所述，腹腔鏡下子宮肌瘤挖除術是一個非常成熟的手術，具有相應該手術技能的婦科醫生的規范操作，一般情況下不會因手術本身造成不孕，甚至可以幫助提高妊娠率。

[1]陳秋萍.48例妊娠合并子宮肌瘤行剖宮產術中切除療效[J].中國婦幼健康研究,2013,24(4):600-602.

[2]羅維,彭彬,李艷.腹腔鏡子宮肌瘤挖除術中垂體后葉素的應用價值[J].重慶醫學,2012,40(21):2146-2147.

[3]Varghese B V, Koohestani F, McWilliams M,etal.Loss of the repressor REST in uterine fibroids promotes aberrant G protein-coupled receptor 10 expression and activates mammalian target of rapamycin pathway[J]. Proc Natl Acad Sci U S A,2013,110(6):2187-2192.

[4]王海英.子宮動脈結扎術在腹腔鏡下子宮肌瘤挖除術中的應用價值[J].中國醫師進修雜志,2014,37(9):22-24.

[5]顏為紅,陳奎喜,馬俊.腹腔鏡與開腹子宮肌瘤切除術的臨床對比研究[J].中國婦幼健康研究,2012,23(6):821-822.

[6]劉祿斌,張光金,徐惠成,等.腹腔鏡下子宮動脈阻斷術輔助子宮肌瘤挖除術對患者生育功能及肌瘤復發率的影響[J].重慶醫學,2012,41(15):1517-1519.

[7]Malartic C, Morel O ,Rivain A L,etal. Evaluation of symptomatic uterine fibroids in candidates for uterine artery embolization: comparison between ultrasonographic and MR imaging findings in 68 consecutive patients[J].Clin imaging,2013,37(1):83-90.

[8]Dorenberg E J, Hol P K, Jakobsen J A,etal. Improved infarction rates in fibroids after the introduction of contrast-enhanced ultrasound during uterine artery embolization[J]. Acta Radiol,2012,53(1):34-38.

[9]Cheung V Y.Sonographically guided high-intensity focused ultrasound for the management of uterine fibroids[J]. J Ultrasound Med,2013,32(8):1353-1358.

[10]Peng S, Xiong Y, Li K,etal. Clinical utility of a microbubble-enhancing contrast ("SonoVue") in treatment of uterine fibroids with high intensity focused ultrasound: a retrospective study[J]. Eur J Radiol,2012,81(12):3832-3838.

[11]Wang F, Zhang J, Han Z Y,etal. Imaging manifestation of conventional and contrast-enhanced ultrasonography in percutaneous microwave ablation for the treatment of uterine fibroids[J]. Eur J Radiol,2012,81(11):2947-2952.

[12]Carrino D A,Mesiano S,Barker N M,etal. Proteoglycans of uterine fibroids and keloid scars: similarity in their proteoglycan composition[J]. Biochem J, 2012,443(2):361-368.

[專業責任編輯：安瑞芳]

Pregnancy outcomes and influencing factors of patients undergoing laparoscopic myomectomy

DONG Xue, XU Lu-hang, SHI Gang

(SichuanUniversityWestChinaSecondHospital,SichuanChengdu610041,China)

Objective To explore the pregnancy outcomes and influencing factors of the patients undergoing laparoscopic myomectomy (LM). Methods From September 2009 to December 2012 totally 97 patients of uterine fibroids undergoing LM in Sichuan University West China Second Hospital with fertility requirements were selected to analyze pregnancy outcomes and their relationship with age, size, number and location of myomas. Results The most common types of myomas were anterior myomas and posterior myomas, and they occupied 39.18% and 38.14%, respectively. The most common type of leiomyoma was intramural myoma (64.95%), and single myoma was most common (69.07%). There were 54 cases of pregnancy, and the pregnancy rate was 55.67%. Thirty-eight cases had delivered, and the live production rate and cesarean section rate was 63.33% and 78.95%, respectively. Non pregnant group was significantly different from gestational age group in age constituent, size of tumor and pelvic adhesion (χ2value was 11.80, 9.27 and 4.07, respectively, allP<0.05), but the operation time, bleeding volume, whether anemia during perioperative period, complications, type, number and location of uterine fibroids were not significantly different (χ2value was 4.02, 1.22, 2.43, 0.60, 0.16, 1.10 and 2.26, respectively, allP>0.05). Pelvic adhesion had no effect on postoperative pregnancy (OR=0.40,P=0.11), but age and myoma size were important factors (ORvalue was 0.30 and 3.10, respectively, bothP<0.05). Pregnant probability of patients >30 was 29.70% of those less than 30, and that of the patients with uterine fibroids >5cm had 3.10 times of those with fibroids≤5cm. Conclusion Age and size of myomas instead of other factors have impact on postoperative pregnancy. LM is a safe and reliable surgical approach. For infertile patients with large uterine fibroids, LM should be performed when assisted reproduction technique (ART) is failed, or LM is needed for improving the successful rate of ART.

uterine myoma; laparoscopy; uterine fibroids removal; pregnancy

2015-06-08

董 雪(1989-)，女，住院醫師，在讀碩士研究生，主要從事婦科腫瘤研究。

石 鋼，教授

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.05.042

R713.4

A

1673-5293(2015)05-1027-04