提高病案管理質(zhì)量的有力措施

蘇彩霞　陳美羨

（1 廈門(mén)市海滄醫(yī)院病案科，福建 廈門(mén) 361026；2 廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院，福建 廈門(mén) 361003）

提高病案管理質(zhì)量的有力措施

蘇彩霞1陳美羨2

（1 廈門(mén)市海滄醫(yī)院病案科，福建 廈門(mén) 361026；2 廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院，福建 廈門(mén) 361003）

病案管理；建立健全制度；措施

病案是醫(yī)務(wù)人員記錄患者疾病診療過(guò)程的檔案，它客觀地，完整地，連續(xù)地記錄了患者的病情變化及診治經(jīng)過(guò)，是臨床進(jìn)行科學(xué)合理診斷治療的基礎(chǔ)資料，也是按照一定要求集中保管的醫(yī)學(xué)科學(xué)檔案資料。以醫(yī)療信息的收集、整理、裝訂、分析、歸檔、保管和檢索為主要內(nèi)容的病案是現(xiàn)代醫(yī)院管理的一個(gè)重要組成部分，并起著舉足輕重的作用，從醫(yī)學(xué)方面的學(xué)術(shù)研究，科技交流，到醫(yī)院的行政管理，法律糾紛，醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)保無(wú)不依賴于醫(yī)院的病案管理工作。

1　建立健全規(guī)章制度

1.1按照《衛(wèi)生法》、《檔案法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定，制定一系列適合本單位的病案收集制度、病案裝訂制度、病案歸檔制度（包括歸檔范圍，歸檔時(shí)間，歸檔病案質(zhì)量要求，歸檔手續(xù)，歸檔雙簽名）、病案安全保管制度、病案借閱制度、復(fù)印制度、檔案庫(kù)房管理制度、病案管理人員職責(zé)、計(jì)算機(jī)工作制度等。

1.2建立一套病案的收集、登記、整理、檢查、電腦入錄、編碼、分類(lèi)、編目、索引、裝訂歸檔、保管、利用等工作的比較科學(xué)的工作程序和管理方法，使病案管理工作規(guī)范化，法制化。

2　嚴(yán)格規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)

2.1病歷是疾病治療過(guò)程的歷史記錄，是醫(yī)療質(zhì)量，技術(shù)水平，管理水平綜合評(píng)價(jià)的依據(jù)。醫(yī)院病案室要獨(dú)立成科，要成立醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組和病案管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量檢查，監(jiān)督和處理病案管理工作，病案管理委員會(huì)定期檢查、監(jiān)督、指導(dǎo)病案工作，協(xié)助解決病案管理工作中遇到的難題。醫(yī)院管理層要真抓實(shí)干，真正落實(shí)病案管理制度，保證病案管理有序進(jìn)行。

2.2應(yīng)責(zé)成醫(yī)務(wù)科，質(zhì)控科定期組織臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》《病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，并作為每年畢業(yè)生崗前培訓(xùn)的主要學(xué)習(xí)內(nèi)容，并于每月組織一次病歷質(zhì)量檢查，公布檢查結(jié)果，并作為臨床醫(yī)師的考核指標(biāo)之一，與當(dāng)年科室的獎(jiǎng)金，本人職稱(chēng)晉升掛鉤，獎(jiǎng)懲要分明。

2.3書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)要求臨床醫(yī)師要有高度負(fù)責(zé)的敬業(yè)精神，事實(shí)求是的工作態(tài)度，認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷，客觀、真實(shí)、及時(shí)、完整地記錄各種醫(yī)療行為，以保證病歷書(shū)寫(xiě)的科學(xué)性、完整性、規(guī)范性。

3　嚴(yán)把病案管理各環(huán)節(jié)，保證病案的完整性、準(zhǔn)確性、系統(tǒng)性、安全性

3.1病案是科技檔案的一個(gè)種類(lèi)，科技檔案工作基本原則要求必須維護(hù)科技檔案的完整、準(zhǔn)確、系統(tǒng)、安全。

3.2根據(jù)實(shí)際情況，我院規(guī)定患者出院7 d內(nèi)病歷必須送交病案科，由科室護(hù)士長(zhǎng)或病歷負(fù)責(zé)人專(zhuān)人負(fù)責(zé)，雙方必須認(rèn)真核對(duì)簽字。同時(shí)要求病案管理人員要分科室具體登記所收到的病歷總數(shù)并與統(tǒng)計(jì)人員核對(duì)出院總數(shù)，不符合的科室，具體查出缺少哪一份病歷，列出名單，及時(shí)催討，保證每一份病歷都送交到病案科，保證病案在數(shù)量上的完整性。

3.3病案管理人員還要仔細(xì)核對(duì)病案首頁(yè)各欄，各種輔助檢查單、手術(shù)記錄單等是否填寫(xiě)完整、正確，如果發(fā)現(xiàn)不完整，不符合規(guī)定要求的，應(yīng)給予退回或通知醫(yī)務(wù)人員到病案科填補(bǔ)，更正。退回的病歷應(yīng)登記清楚，辦理借閱手續(xù)。檢查過(guò)程中還要注重檢查主要診斷選擇，主要診斷選擇是否符合ICD-10的編碼規(guī)則，如患者住腎內(nèi)科，多囊腎，慢性腎臟功能不全5期，醫(yī)師把多囊腎作為主要診斷是錯(cuò)誤的，應(yīng)該以慢性腎臟功能不全5期作為主要診斷。保證病案在質(zhì)量上的完整性。

3.4病案管理人員要及時(shí)對(duì)于收集齊全的病案按照ICD-10的編碼規(guī)則進(jìn)行編目、分類(lèi)、編制各種檢索工具、輸入電腦、整理、立卷、歸檔。做到每一個(gè)環(huán)節(jié)緊密銜接、井井有條。

4　做好病案信息資源的開(kāi)發(fā)利用

4.1病案管理的目的之一是為了保證其信息資源的利用，使病案的作用得以發(fā)揮，實(shí)現(xiàn)病案的使用價(jià)值。病案作為醫(yī)療教學(xué)的示教病歷，具有生動(dòng)、具體、真實(shí)性；在交通事故、醫(yī)療事故糾紛案件的處理過(guò)程中，公安、檢察、法院、保險(xiǎn)等部門(mén)都把病案作為依法判決的原始憑證；在戶籍管理過(guò)程，病案作為出生、死亡等的證據(jù)，為公民入戶、注銷(xiāo)戶口提供依據(jù)。

4.2病案管理人員應(yīng)該增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，變被動(dòng)服務(wù)為主動(dòng)服務(wù)，主動(dòng)了解醫(yī)院的各種信息需求，嚴(yán)格按照病案借閱制度、復(fù)印制度，主動(dòng)提供病案信息服務(wù)，充分開(kāi)發(fā)利用病案信息資源。

5　對(duì)病案管理人員提出新的要求

5.1具備良好的醫(yī)學(xué)知識(shí)。病案管理人員必須掌握解剖、生理、病理、藥學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)等方面的知識(shí)。

5.2掌握國(guó)際疾病分類(lèi)ICD-10、手術(shù)分類(lèi)ICD-9-CM-3基礎(chǔ)知識(shí)及操作。熟悉國(guó)際疾病分類(lèi)ICD-10三大卷、手術(shù)分類(lèi)ICD-9-CM-3每一卷的內(nèi)容，結(jié)構(gòu)，編排方法。國(guó)際疾病分類(lèi)22章節(jié)每一個(gè)章節(jié)的疾病分布情況，每一章節(jié)的編碼規(guī)則，分類(lèi)原則。熟練國(guó)際疾病分類(lèi)的編碼操作，首先確定主導(dǎo)詞，其次在卷三中查找，再到卷一中核對(duì)。對(duì)于腫瘤的編碼操作，首先要根據(jù)病理結(jié)果的組織形態(tài)學(xué)及動(dòng)態(tài)編腫瘤形態(tài)碼，卷一核對(duì)形態(tài)碼，再到腫瘤表中（卷三的1364頁(yè)）查找腫瘤的部位編碼，再到卷一中核對(duì)部位編碼。如：肺腺癌C34.901 M8140/3。日常工作中要多查找多積累多總結(jié)，熟練各種疾病名稱(chēng)的主導(dǎo)詞，如：藍(lán)趾綜合征主導(dǎo)詞栓塞，前臂拇指屈肌斷裂主導(dǎo)詞損傷，肺泡結(jié)扎術(shù)主導(dǎo)詞折疊等等。在編碼過(guò)程中必須閱讀病歷，包括出院記錄，入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、病理報(bào)告單、化驗(yàn)單等，杜絕只看首頁(yè)就編碼的壞毛病，提高編碼的準(zhǔn)確性。

5.3掌握計(jì)算機(jī)知識(shí)并熟練操作。病案管理人員必須掌握計(jì)算機(jī)基礎(chǔ)知識(shí)，熟練操作本院計(jì)算機(jī)病案統(tǒng)計(jì)軟件，包括首頁(yè)數(shù)據(jù)校對(duì)、傳送、編碼審核、綜合查詢、系統(tǒng)維護(hù)、系統(tǒng)權(quán)限設(shè)置等。要求病案管理人員計(jì)算機(jī)達(dá)到國(guó)家等級(jí)考試一級(jí)水平。

5.4病案管理人員要不斷學(xué)習(xí)。病案管理人員必須是具備醫(yī)學(xué)知識(shí)、病案管理知識(shí)、檔案管理知識(shí)的復(fù)合性人才。因此，病案管理人員應(yīng)該加強(qiáng)學(xué)習(xí)，必須參加中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)病案管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主辦的國(guó)際疾病分類(lèi)與手術(shù)分類(lèi)編碼技能水平考試，取得證書(shū)，并完成每年的繼續(xù)教育學(xué)分，還應(yīng)參加權(quán)威機(jī)構(gòu)開(kāi)辦的病案管理專(zhuān)業(yè)、醫(yī)學(xué)信息管理專(zhuān)業(yè)的函授、網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)，通過(guò)不斷學(xué)習(xí)，找出病案管理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，并對(duì)其原因進(jìn)行分析、改正，不斷提高病案管理質(zhì)量。

R197.3

A

1671-8194（2015）20-0291-01