21例乙狀結(jié)腸造瘺還納術后并發(fā)癥的原因分析

朱秋偉 朱 平 石 駿

（南京醫(yī)科大學附屬常州市第二人民醫(yī)院，江蘇 常州 213001）

21例乙狀結(jié)腸造瘺還納術后并發(fā)癥的原因分析

朱秋偉 朱 平 石 駿

（南京醫(yī)科大學附屬常州市第二人民醫(yī)院，江蘇 常州 213001）

目的 通過分析乙狀結(jié)腸造瘺還納術后并發(fā)癥的發(fā)生，探討預防性乙狀結(jié)腸造瘺還納術后并發(fā)癥的原因及處理方法。方法 總結(jié)2005年～2015年我科共收治乙狀結(jié)腸造瘺還納術后出現(xiàn)并發(fā)癥的21例病例，分析患者的術前檢查、手術方式、術后處理，總結(jié)術后并發(fā)癥的原因。結(jié)果 造瘺還納術后吻合口瘺3例，行重新造瘺1例，經(jīng)引流等保守治療后痊愈2例；造口還納吻合口狹窄3例，保守治療2例，行二次手術重新吻合1例；造口還納吻合口出血2例；切口感染9例，經(jīng)過保守治療痊愈。腹腔感染4例，保守治療后痊愈。結(jié)論 完善的術前檢查、改進術中操作以及加強術后管理，可以降低乙狀結(jié)腸造瘺還納術后并發(fā)癥的發(fā)生率。

乙狀結(jié)腸造瘺；造口還納術；并發(fā)癥

結(jié)腸造口術是結(jié)直腸損傷和急性梗阻術中為減少手術并發(fā)癥、降低病死率而常用的手術方式，但畢竟改變了生理通道，在心理和生理上都對患者產(chǎn)生傷害，給患者造成諸多不便及并發(fā)癥，后期結(jié)腸造口還納術可使患者消除腹部造口不便、免除造口并發(fā)癥，減輕心理創(chuàng)傷。造口還納術被多數(shù)外科醫(yī)師認為是簡單手術，然而文獻報道造口還納術存在24%病死率[1]。現(xiàn)將我院2005年～2015年21例乙狀結(jié)腸造口還納手術后出現(xiàn)并發(fā)癥的病例進行系統(tǒng)分析，探討預防性乙狀結(jié)腸造瘺還納術后并發(fā)癥的原因及處理方法。

1　臨床資料

回顧性分析我院2005年1月至2015年6月行乙狀結(jié)腸結(jié)腸造口還納手術后出現(xiàn)并發(fā)癥21例，男10例，女11例，平均年齡為50.5歲，還納后造瘺還納術后吻合口瘺3例；造口還納吻合口狹窄3例；造口還納吻合口出血2例；切口感染9例；腹腔感染4例。

2　治療及結(jié)果

造瘺還納術后吻合口瘺3例，行重新造瘺1例，經(jīng)引流等保守治療后痊愈2例；造口還納吻合口狹窄3例，保守治療2例，行二次手術重新吻合1例；造口還納吻合口出血2例，保守治療后痊愈；切口感染9例，經(jīng)過保守治療痊愈。腹腔感染4例，保守治療后痊愈。

3　討 論

乙狀結(jié)腸造口主要應用于直腸外傷以及直腸癌切除術后發(fā)生吻合口瘺的高危患者，其能有效降低手術后吻合口瘺的風險。但這也給患者帶來了生理以及心理的影響，隨著患者對生活質(zhì)量要求的提高，要求造口還納的患者也越來越多，如何合理進行造口還納手術，顯得尤為重要。若在還納手術后出現(xiàn)吻合口瘺、狹窄、切口感染等并發(fā)癥，勢必會增加患者痛苦，對患者家庭經(jīng)濟造成更大負擔，也會使患者對手術治療產(chǎn)生心理負擔，從而對患者生活質(zhì)量帶來嚴重影響。因此，提高對造瘺口還納手術的認識，盡可能減少乙狀結(jié)腸造瘺腸管還納術后并發(fā)癥的發(fā)生具有重要的臨床意義。

造口還納手術時間有文獻報道一般在術后3～6個月還納[2]。早期還納可縮短造口時間，提高生活質(zhì)量，如果條件允許應盡早還納。但對于Ⅲ期直腸癌患者，由于其存在較高的術后局部復發(fā)率，因此對于預防性造瘺患者術后造瘺口還納時機的把握非常重要，因為直腸癌患者在根治性手術后1年后其局部復發(fā)風險顯著下降，因此建議術后1年后再考慮行造口還納。若術后過早還納造口，一旦腫瘤局部復發(fā)，可能導致吻合口狹窄，甚至梗阻而不得不再次手術造瘺。

本組病例中造口還納后常見的并發(fā)癥有吻合口瘺、吻合口狹窄、吻合口出血、切口感染、腹腔感染。其中較嚴重的并發(fā)癥為吻合口瘺，占14.3%；吻合口狹窄14.3%，吻合口出血，占9.5%。最常見的并發(fā)癥為切口感染，占42.8%；腹腔感染，占19.0%。其發(fā)生原因本文大致分析為以下因素。吻合口狹窄發(fā)生原因可能為：①吻合后局部組織炎癥明顯造成吻合口嚴重水腫，引起吻合口狹窄，甚至發(fā)生梗阻。②局部組織感染引起吻合口水腫，最終造成狹窄。③選擇吻合器型號偏小，導致人為吻合口狹窄。吻合口瘺其發(fā)生的原因：①患者一般狀況（如老年、肥胖、營養(yǎng)狀況不良等）及并發(fā)基礎病（如低蛋白血癥、高血壓病、糖尿病等）影響吻合口愈合[3]。②術前未進行腸鏡及結(jié)腸氣鋇灌腸造影檢查，存在吻合口遠端梗阻情況。③吻合口局部組織缺血；④吻合口存在張力；⑤吻合口局部腸管質(zhì)量差，造成吻合口瘺發(fā)生。吻合口出血其發(fā)生的原因：①吻合器使用不當，激發(fā)后沒有保持緊握一段時間（30 s）。②裸化腸管處理不夠，腸管周圍組織較厚或者有較大血管吻合后進入吻合口。③吻合口張力較大，導致黏膜撕裂容易造成出血。④患者凝血功能異常。造口還納后發(fā)生切口感染概率較高，約為18.3%[4]，還納手術本身為污染手術，為II類切口，其發(fā)生感染的主要原因為是術中腸內(nèi)容物外溢，造成切口的污染[5]，如何避免腸內(nèi)容物外溢是降低切口感染發(fā)生的關鍵，因此在造口還納前首先縫合關閉乙狀結(jié)腸造口可以有效避免腸內(nèi)容物外溢。腹腔感染發(fā)生的原因：①術中腸內(nèi)容物外溢，造成腹腔的污染。②患者基礎狀況差，發(fā)生菌群移位。本組中發(fā)生腹腔感染，占19.0%，予保守治療后均痊愈。

通過對乙狀結(jié)腸造口還納后并發(fā)癥原因的分析，我們發(fā)現(xiàn)術前完善的檢查，術中操作技巧和方法的改進以及術后管理的加強，可以有效的降低乙狀結(jié)腸造口還納術后并發(fā)癥的發(fā)生率。

[1] 劉連杰.結(jié)腸造口還納術51例臨床分析[J].中國實用外科雜志, 1999,19(12):734.

[2] García-Botello SA,García-Armengol J,García-Granero E,eta1. A prospective audit of the complications of loop ileostomy construction and takedown[J].Dig Surg,2004,21(5-6):440-446.

[3] 楊平,伍曉汀.直腸癌術后吻合口瘺的危險因素及預防[J].國際外科學雜志,2011,38(1):71.

[4] Hackam DJ,Rotstein OD.Stoma closure and wound infection:an evaluation of risk factors[J].Can J Surg,1995,38(2):144-148.

[5] 魏廣輝,高志剛,揚勇,等.封閉式造口腸段切除法在預防性腸造口還納術中的臨床應用[J].中華胃腸外科雜志,2012,15(4):406.

R656.9

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1671-8194（2015）32-0160-01