探索粟粒型肺結核影像與免疫之間的關系

王艷紅

（四平市結核病醫院放射線科，吉林 四平 136001）

探索粟粒型肺結核影像與免疫之間的關系

王艷紅

（四平市結核病醫院放射線科，吉林 四平 136001）

目的 探索粟粒型肺結核影像與免疫之間的關系。方法 收集2013年5月至2015年3月確診的粟粒型肺結核患者111例影像資料進行分析。結果 由于免疫力的不同，結核桿菌初次侵入或再次感染時影像學表現也有差別。結論 成年人，特別是中老年人由于機體免疫力差，并發癥多，除少數可見典型的粟粒病灶“三均勻”特點外，多數表現為其他病灶與密集度降低、分布不均，呈不典型表現的粟粒病灶并存。

粟粒型肺結核；影像；免疫；關系

肺結核是由結核桿菌侵入肺部后在肺部引起的一種常見的傳染病，結核桿菌的數量、毒力、機體的免疫力和對結核桿菌的過敏反應決定了疾病發生發展的轉歸，健康人感染結核菌并不一定發病，只有在機體免疫力低下時才發病[1]。由于自身免疫力的不同肺結核病可分為滲出性病變、增殖性病變、變質性病變，臨床分期又分為進展期、好轉期、穩定期。隨著肺結核發病趨勢的增多，粟粒型肺結核（血行播散型肺結核2型）也相對增多，粟粒性肺結核常見于小兒、老年人、及免疫損害者[2]。其影像特點也趨向多樣化復雜化，現對我院2013年5月至2015年3月確診的粟粒型肺結核患者111例影像資料分析，以探討粟粒型肺結核的影像與免疫之間的關系。

1　資料與方法

1.1一般資料：收集2013年5月至2015年3月確診的粟粒型肺結核患者111例影像資料。影像表現均以初診時胸部正、側位片及同期CT片。其中，男80例，女31例。111例患者中包括32例中老年人（50～78歲），44例成年人（40～50歲），35例兒童（9～14歲）。所有中老年患者均伴其他疾病。

1.2方法：所有患者均經抗結核治療，58例治愈，未規范治療23例，中斷治療30例。

2　結 果

2.1彌漫性粟粒病灶：病灶直徑1～2 mm。成年人患者中有密度、大小、分布均勻的粟粒病灶4例。有程度不等低密度、大小、分布不均勻粟粒病灶72例，其中以上中肺為主20例，以中下葉為主24例，粟粒病灶無明顯集中位置，表現稀疏28例，粟粒病灶大部分邊界不清楚54例，清楚18例。兒童患者中，呈典型的“三均勻”表現32例，即粟粒病灶邊界清楚，大小、密度及分布均勻。胸片初診僅表現磨玻璃樣改變未見明顯粟粒病灶，3周后胸片顯示粟粒病灶邊緣不清楚、彌漫分布的3例。粟粒病灶同期CT片均見3例。比較58例CT與同期胸片，二者均可見靠近肺野外帶較明顯粟粒病灶52例，CT片僅見肺紋理增多并少許散在性小結節，無粟粒病灶6例，但同期HRCT片均見能辨認的粟粒病灶。

2.2小結節病灶：病灶2～5 mm。111例患者中，上中下肺野可見不均勻分布，呈類圓形的小結節病灶67例，以中下肺為主，較多小結節病灶31例，無明顯集中分布、比較散在30例。59例結節病灶以低密度為主，14例結節病灶以中等密度為主。少數病例胸片由于雙上肺條索狀病灶軸位像較多，可見結節病灶散在，密度稍高，多位于雙上肺野。胸片大部分邊界清楚結節病灶51例，邊界模糊小結節病灶50例，有50例小結節病灶散在融合，融合病灶大部分邊界清楚，密度均勻。

2.3肺紋理增加及磨玻璃樣改變：雙肺呈磨玻璃樣改變而未見明顯肺紋理增強僅見于3例胸片。肺紋理增加僅正位胸部片及普通CT片上可見，而粟粒病灶在胸側位片和HRCT片上可辨認出有6例，中老年人中見網狀影粗細不一，呈粟粒病灶伴網狀或伴中心型肺氣腫的表現32例，且在CT片上尤為明顯，以上改變在平片雙上肺野或中野多見散在小結節，或多或少的纖維條索影及局部增多或減少的肺紋理改變。

2.4合并病變：合并有鈣化、陳舊性硬結及增粗纖維索條影34例，肺門淋巴結增大且鈣化33例，CT顯示縱隔淋巴結增大34例。雙上肺尖部及雙側肋隔角區明顯表現單側或雙側胸膜增厚71例，少量胸腔積液22例。少量胸腔積液及胸膜增厚CT尤為顯示明顯。伴有肺氣腫48例，雙肺紋理呈彌漫型稀少12例，局限型38例，肺大泡24例。

3　鑒別診斷［3］

中老年人粟粒型肺結核需與免疫力特別低下的彌漫型肺泡癌相鑒別。彌漫型肺泡癌影像學表現為兩肺彌漫分布的粟粒狀、結節狀或斑片狀陰影，形態多樣，以中下肺野及靠肺門區為主，分布不均勻，密度中等或較高，鈣化灶少有，部分見融合病灶或腫塊影，腫塊影可見短毛刺、分葉征、支氣管通氣征，抗結核治療后病灶不能控制，反而增多、增大，有淋巴管炎（即keney氏B線）影像表現在中下肺。急性粟粒型肺結核呈兩肺均勻分布大小一致密度相似的1～2 mm粟粒狀影，亞急性慢性粟粒型肺結核以上中肺野為主，大小1～10 mm，密度不同，密度通常比較低，有鈣化灶，沒有淋巴管炎（即keney氏B線）的影像表現，抗結核治療后病灶縮小或消失有融合片狀陰影，伴長毛刺，形態多樣，或見小空洞形成，常合并肺外結核。

4　討 論

粟粒型肺結核（血行播散型肺結核）是由結核桿菌侵入肺循環或體循環引起的血型播散。結核桿菌進入血液循環的途徑、數量、次數、毒力、機體免疫力和對結核桿菌的敏感度的不同粟粒型肺結核表現為不同的病理演變。由于免疫力的不同，結核桿菌初次侵入或再次感染時粟粒結節病灶影像學表現也有差別。兒童初次感染結核桿菌時，由于機體缺乏免疫力，短時間血循環一次侵入大量結核桿菌，結核桿菌易隨著淋巴管、血管在肺部迅速擴散，肺部病變發展很快，影像表現以典型的“三均勻”表現為特征，即結節密度、大小和分布均勻的粟粒病灶。本組成年患者44例均有病理性質不同的大小、密度及分布不均的新老粟粒結節病灶同時存在，互相融合，互相混雜。因在較長時間內少量結核桿菌屢次侵入血循環可致肺部再次感染，血行播散粟粒結節病灶大都見于雙肺上中肺野或中下肺野，也可見于一側肺野，分布范圍無集中位置。當初次病灶趨向增殖愈合時，再次感染的播散滲出性病灶由于機體免疫力增強，在雙肺的上中葉或下葉經過長期多次的播散，出現新的粟粒結節病灶， 使病灶的數目增多，范圍擴大。

中老年患者由于機體免疫力和敏感度相對較低，疾病多，使粟粒型肺結核發病時失去了以增殖病變為主的典型粟粒型肺結核病灶特點而以急性滲出為主的粟粒結節病灶為表現[4]。

由于中老年患者存在陳舊病變、較多合并癥（如肺氣腫等），肺紋理增強等，改變了肺部固有結構，造成粟粒結節分布失去均勻，密度降低。中老年患者X線片和CT片中可見長短粗細不等，形態不一、走行紊亂、互相重疊索條影， 索條影使粟粒結節病灶被掩蓋或分布不均勻，甚至僅見散在結節和網狀影。這是由于中老年人機體免疫力弱，患病時間長，并發癥多，肺間質中支持結構纖維化增厚，影響肺功能，導致肺紋理增強或減少，肺間質性改變和小葉間隔增厚等。這與文獻報道的當機體抵抗力下降時，繼發性肺結核可以發生粟粒型肺結核相符[5]。但患者因為免疫功能進行性下降，導致各種機會性感染明顯增加，其影像學表現缺乏粟粒型肺結核的典型特征，這給影像學診斷和臨床治療帶來一定的困難[6]。

本組研究提示，CT對本病顯示優越于X片，特別是HRCT能夠作出較早期的診斷。成年人，特別是中老年人由于機體免疫力差，并發癥多，除少數可見典型的粟粒病灶“三均勻”特點外，多數表現為其他病灶與密集度降低、分布不均，呈不典型表現的粟粒病灶并存。

[1] 柯君,楊國棠.粟粒型肺結核的影像學診斷[J].現代醫用影像學, 2012,21(4):235-237.

[2] 潘繼戌.成人胸部結核的CT診斷[J].中華放射學雜志,2000,34(9): 583-587.

[3] 鄺浩斌,陳華,肖芃.彌漫型細支氣管肺泡癌與成人粟粒型肺結核的對比分析[J].廣東醫學,2007,28(2):292-293.

[4] 王麗梅.急性粟粒型肺結核15例的臨床及X線診斷[J].臨床合理用藥,2014,7(3A):16-17.

[5] 李付良,徐挺,徐新立,等.成人粟粒型肺結核37例影像學診斷[J].現代中西醫結合雜志,2007,16(14):1965-1966.

[6] 謝正平,戴峰.AIDS合并粟粒型肺結核的HRCT表現于CD4+T細胞相關性分析[J].放射學實踐,2013,28(2):150-151.

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1671-8194（2015）32-0124-02