李培旭主任中醫(yī)師治療腎炎蛋白尿經(jīng)驗

袁小飛

(河南中醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450046)

·名師高徒·

李培旭主任中醫(yī)師治療腎炎蛋白尿經(jīng)驗

袁小飛

(河南中醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450046)

李培旭主任中醫(yī)師是國家第一批優(yōu)秀中醫(yī)藥臨床人才，全國第五批名老中醫(yī)，2014年全國名老專家傳承工作室專家，河南中醫(yī)學(xué)院碩士研究生導(dǎo)師，河南省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會腎病專業(yè)委員會主任委員，河南省中醫(yī)學(xué)會腎病專業(yè)委員會副主任委員。結(jié)合李培旭主任中醫(yī)師多年臨證經(jīng)驗， 以及中醫(yī)學(xué)對腎炎蛋白尿的理論知識，根據(jù)中醫(yī)辨證論治的原則，提出腎炎蛋白尿應(yīng)從肺、脾、腎3臟論治，并著重介紹了宣肺開郁法、補脾升清法、補腎固攝法3種治療方法。結(jié)合病案舉例，針對腎炎蛋白尿的常見類型進行分析，以期對中醫(yī)藥治療腎炎蛋白尿提供經(jīng)驗。

李培旭；中醫(yī)師；慢性胃炎/中醫(yī)藥療法

李培旭主任中醫(yī)師是國家第一批優(yōu)秀中醫(yī)藥臨床人才，全國第五批名老中醫(yī)，2014年全國名老專家傳承工作室專家，河南中醫(yī)學(xué)院碩士研究生導(dǎo)師，河南省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會腎病專業(yè)委員會主任委員，河南省中醫(yī)學(xué)會腎病專業(yè)委員會副主任委員。李培旭主任中醫(yī)師從醫(yī)39 a，擅長中醫(yī)藥治療腎系疾病和一些疑難雜病。

腎痛蛋白尿?qū)僦嗅t(yī)學(xué)“風(fēng)水”“腎風(fēng)”“水腫”“尿濁”等范疇，為腎臟病主要臨床表現(xiàn)之一，是腎臟病實質(zhì)損害程度和預(yù)后轉(zhuǎn)歸的重要標(biāo)識，也是判定腎臟病治療效果的重要指標(biāo)。目前，中西醫(yī)對蛋白尿的治療尚缺乏行之有效的藥物，臨床治愈率低，病情反復(fù)率高。近年來，李培旭主任中醫(yī)師從肺、脾、腎論治該病，取得了較好療效，且毒副作用小，病情反復(fù)率低。筆者有幸隨師侍診，現(xiàn)將李培旭主任醫(yī)師治療腎炎蛋白尿的經(jīng)驗介紹如下。

1 宣肺開郁法

適用于腎炎初期蛋白尿，或慢性腎炎反復(fù)外感致蛋白尿增多者。臨床表現(xiàn)：惡風(fēng)，咽痛，口干，或咳嗽，眼瞼浮腫，晨起尤甚，小便不利，小便黃，舌淡紅，苔薄白或薄黃，脈寸浮。治則：發(fā)汗散邪，宣肺開郁。基礎(chǔ)方：炙麻黃、杏仁、白術(shù)、蟬蛻、蘇葉、荊芥、防風(fēng)、金銀花、連翹、枇杷葉。

肺為臟腑之華蓋、機體水之上源。肺將脾輸送水谷精氣之“清中之清”布散全身，“清中之濁”下輸于腎，再由腎的氣化作用，使“濁中之清”上升于肺，散布全身；“濁中之濁”下注膀胱，變?yōu)槟蛞海懦鲶w外。尿中蛋白是水谷精氣之一。李師認為：腎病初期多因感受外邪，肺氣郁閉，正常宣降功能失調(diào)，導(dǎo)致水谷精氣下泄，水濕停留，表現(xiàn)出蛋白尿、水腫。《醫(yī)門法律》曰：“風(fēng)水，其脈自浮，外證骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)……從表治之宜矣。”《金匱要略·水氣病脈證并治》強調(diào)“發(fā)汗乃愈”。故治宜發(fā)汗散邪，宣肺開郁。

案1 患者，男，15歲，2013年9月21日初診。主訴：下肢水腫3 a，加重15 d。患者3 a前因腎病綜合征于某醫(yī)院住院，腎穿刺病理檢查提示為微小病變病，給予醋酸潑尼松片等藥物治療，病愈。15 d前因感冒腎病復(fù)發(fā)，前來就診。現(xiàn)癥：全身浮腫，惡風(fēng)，咽喉不利，有痰，小便不利，舌淡紅，苔薄白，脈寸浮數(shù)。尿常規(guī)檢查示：蛋白(+++)。血常規(guī)檢查示：清蛋白30.8 g/L，總膽固醇7.36 mmol/L，三酰甘油3.52 mmol/L。24 h尿蛋白定量檢查示：3.295 g。西醫(yī)診斷：腎病綜合征。中醫(yī)辨證：感受外邪，肺氣郁閉，宣降失司，風(fēng)水泛濫。治則：發(fā)汗散邪，宣肺開郁，化氣利水。處方：炙麻黃10 g，杏仁10 g，白術(shù)15 g，蟬蛻10 g，蘇葉15 g，荊芥10 g，防風(fēng)10 g，金銀花10 g，連翹10 g，枇杷葉15 g，茯苓15 g，澤瀉10 g，豬苓10 g，生姜皮10片。每日1劑，水煎，分2次溫服。同時囑患者每晚服藥后喝熱稀粥，蓋被發(fā)汗，低鹽飲食，忌食發(fā)物。服藥1周，患者水腫好轉(zhuǎn)，尿常規(guī)檢查提示蛋白(++)。效不更方，繼續(xù)4周，水腫完全消退，尿蛋白轉(zhuǎn)陰。此后，在上方基礎(chǔ)上隨癥配伍滋陰清熱、補氣藥，加減調(diào)治0.5 a，病情穩(wěn)定。隨訪3 a，無反復(fù)。

2 補脾升清法

適用于蛋白尿反復(fù)發(fā)作、日久不消者。臨床表現(xiàn)：面色淡白，肢體困乏，下肢指陷性水腫，食欲不振，飲食減少，大便稀溏，小便不利，或尿液混濁不清，舌淡，苔薄白或白膩，脈緩弱。治則：補脾益氣，升清降濁。基礎(chǔ)方：黃芪、黨參、炒白術(shù)、炒山藥、柴胡、升麻、砂仁、陳皮、炙甘草。

脾主運化，主生化氣血，主升清，主肌肉、四肢。脾將胃受納、腐熟的水谷精微吸收后，上輸于脾，經(jīng)肺的宣發(fā)、肅降而輸布全身，以營養(yǎng)臟腑、四肢百骸、皮毛筋肉；同時，又把機體代謝后的水液和多余的水液，及時轉(zhuǎn)輸于腎，通過腎的氣化作用生成尿液，下注膀胱，排出體外。若脾氣虛弱，失其升清之職，則水谷之精微混同代謝后的水液和多余的水液混雜而下，從腎中漏出，表現(xiàn)為蛋白尿。《靈樞·口問》曰：“中氣不足，溲便為之變。”故治宜補脾益氣，升清降濁。

案2 患者，男，59歲，2013年1月13日初診。主訴：下肢水腫0.5 a。患者0.5 a前因下肢水腫于某醫(yī)院就診，尿常規(guī)檢查提示蛋白(+++)，肝、腎功能正常，血常規(guī)檢查提示總膽固醇7.8 mmol/L、三酰甘油3.4 mmol/L，腎穿刺病理診斷提示為膜性腎病。給予潑尼松沖擊治療8周，未見明顯療效，遂前來就診。現(xiàn)癥：雙下肢浮腫，按之凹陷，小便量少、混濁不清，肢體困乏，食欲不振，大便稀溏，面色白，舌淡胖嫩、邊有齒痕，苔白水滑，脈緩弱。尿常規(guī)檢查示：蛋白(+++)。肝腎功能檢查結(jié)果正常。血常規(guī)檢查示：總膽固醇6.7 mmol/L，三酰甘油2.9 mmol/L。血壓135/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。西醫(yī)診斷：膜性腎病。中醫(yī)辨證：脾腎氣虛，脾不升清，水濕停留。治則：補益脾腎，升清利水。處方：黃芪30 g，黨參15 g，炒白術(shù)15 g，炒山藥30 g，柴胡10 g，升麻6 g，荊芥10 g，砂仁10 g，陳皮10 g，玉米須30 g，炙甘草6 g。每日1劑，水煎，分2次溫服。同時囑患者忌食生冷、肥膩食物，低鹽飲食。服藥3個月，患者水腫完全消退，飲食大致正常，尿蛋白波動在(++)～(+++)。繼服6個月，尿蛋白完全轉(zhuǎn)陰，大、小便正常。繼續(xù)服藥6個月，病情穩(wěn)定，停藥。隨訪5 a，病愈，未復(fù)發(fā)。

3 補腎固攝法

適用于蛋白尿久治不愈，身體虛弱者。臨床表現(xiàn)：腰膝酸軟，神疲乏力，耳鳴失聰，排尿無力，尿后余瀝，或下肢輕度指陷性水腫，或畏寒肢冷，舌淡紅，苔薄白，脈弱。治則：補腎固攝，堅陰藏精。基礎(chǔ)方：生曬參、菟絲子、炒山藥、山茱萸、鹽杜仲、芡實、金櫻子、黃柏、砂仁、炙甘草。

腎臟所藏之精是維持機體生命活動的基本物質(zhì)，也是機體生長發(fā)育及功能活動的物質(zhì)基礎(chǔ)。其中“精”包括了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的清蛋白。《素問·六節(jié)藏象論》曰：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也。”指出精藏于腎，能夠發(fā)揮其生理作用而不流失完全依賴于腎的封藏作用。若腎虛失于固攝，封藏失司，則精微漏出，表現(xiàn)出蛋白尿。《諸病源候論·虛勞病》曰：“腎藏精，其氣通于陰，勞傷腎虛，不能藏于精，故因小便而精液出也。”故治宜補腎固攝，堅陰藏精。

案3 患者，男，29歲，2013年6月12日初診。主訴：小便泡沫多3 a。患者3 a前因小便泡沫多于某醫(yī)院就診，經(jīng)腎穿刺病理檢查提示為IgA腎病(Lee氏Ⅲ級)，診斷為慢性腎炎綜合征，給予嗎替麥考酚酯分散片、阿魏酸哌嗪分散片、硫酸氫氯吡格雷片、雙嘧達莫等藥物治療，尿蛋白始終波動在(+)～(++)，24 h尿蛋白波動在646～1 532 mg。現(xiàn)癥：肢體疲倦，少氣懶言，腰膝酸困，排尿無力，尿后余瀝，舌淡紅，苔薄白，脈細弱。尿常規(guī)檢查示：蛋白(++)，潛血(++)，紅細胞120個/HP，24 h尿蛋白1 036 mg。肝功能、腎功能、血常規(guī)檢查均正常。西醫(yī)診斷：IgA腎病。中醫(yī)辨證：腎氣不固。治則：補腎固攝，堅陰藏精。處方：生曬參12 g，菟絲子20 g，炒山藥30 g，山茱萸10 g，鹽杜仲12 g，芡實30 g，金櫻子20 g，黃柏12 g，砂仁10 g，鹿銜草20 g，炙甘草6 g。每日1劑，水煎，分2次溫服。同時囑患者忌食生冷、發(fā)物，低鹽飲食。服藥4周，患者自覺肢體疲倦好轉(zhuǎn)，尿常規(guī)檢查示：蛋白+，潛血+，紅細胞32個/HP，24 h尿蛋白721 mg。效不更方，隨癥加減，繼續(xù)服藥8個月，患者尿常規(guī)檢查結(jié)果正常，但24 h尿蛋白 160 mg。鞏固治療6個月，一切正常。

(本文承蒙李培旭主任中醫(yī)師指導(dǎo)，特此謝忱！)

(編輯 顏 冬)

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10.3969/j.issn.1001-6910.2015.01.17

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