李應東教授治療慢性心衰經驗

盧玉俊，代晶晶，趙信科，張旭輝

(甘肅中醫學院附屬醫院，甘肅 蘭州 730000)

·名師高徒·

李應東教授治療慢性心衰經驗

盧玉俊，代晶晶，趙信科，張旭輝

(甘肅中醫學院附屬醫院，甘肅 蘭州 730000)

李應東教授為甘肅省名中醫，主任醫師，博士生導師，甘肅省優秀專家，甘肅省衛生行業第一層次領軍人才，甘肅省名中醫，首批省級中醫師承教育指導老師，國家臨床重點專科心血管專科負責人，國家中西醫結合臨床重點學科帶頭人，現任甘肅中醫學院副院長、甘肅中醫學院附屬醫院院長。他臨床擅長治療慢性心衰，其學術經驗是在辨證論治的基礎上，中西合參，注重疏肝理氣、通絡等治法，兼顧患者的不同體質及心理狀況，并選擇適宜的中藥劑型。

李應東；中醫師；慢性心衰/中醫藥療法；學術經驗

李應東教授，主任醫師，博士生導師，甘肅省優秀專家，甘肅省衛生行業第一層次領軍人才，甘肅省名中醫，首批省級中醫師承教育指導老師，國家臨床重點專科心血管專科負責人，國家中西醫結合臨床重點學科帶頭人，現任甘肅中醫學院副院長、甘肅中醫學院附屬醫院院長。他臨床擅長治療各種心血管疾病及其并發癥，尤其是對于各種慢性心力衰竭的中醫治療積累了豐富的經驗，有獨到的學術見解。筆者有幸跟師學習，現將其經驗總結如下。

1 中西醫結合，衷中參西

慢性心力衰竭為內科重癥，為多種心血管疾病的最后階段。慢性心衰后期，中西藥合用，既可使療效明顯增加，又可減少西藥的不良反應[1]。李師認為慢性心衰為一臨床綜合征，除了常規治療外，還要重視針對病因的治療。如風濕性心臟病心衰，多伴有心房顫動，易出現不同部位的血栓栓塞，治療上要加用活血化瘀之品以防止血栓形成；肺源性心臟病心衰，多以肺部感染為誘因，故臨證應酌情加用清熱解毒藥物；肺心病水腫的消除應慎用利尿藥物，如果利尿過度可使痰液黏稠難以咯出，從而加重痰、瘀之表現。利尿藥可選用豬苓、茯苓等利尿而不傷陰之藥物，不易造成電解質紊亂。冠心病心衰，多伴有高脂血癥，可在辨證施治的基礎上加用現代藥理研究證實具有降血脂作用的藥物，如山楂、澤瀉、決明子、首烏、黃精、丹參、三七等。

此外，老師按照辨證論治的原則，結合中藥藥理學研究，有針對性地選用某些中藥治療慢性心衰，取得了良好的療效。如認為葶藶子、北五加皮等含有強心苷類成分，附子、人參、黃芪、黨參等含有非強心苷類成分，均具有一定的強心作用；澤瀉、茯苓、豬苓、白術、車前子等有明顯的利尿作用，但作用比較溫和、持續時間長，較少引起電解質紊亂；丹參、川芎、當歸、紅花、三七、益母草、大黃等活血化瘀藥物對心腦腎等不同部位血管具有擴張作用，可增加冠脈血流，對抗心肌細胞缺血缺氧，抑制血小板的黏附、聚集，改善血液流變性，降低血液黏度等[2]。

2 注重疏肝理氣法的運用

中醫學認為：氣是人體生命活動的體現，氣的升降出入無處不在、無時不在。老師認為：氣滯存在于慢性心衰的整個病程，如心衰患者常常有胸悶、氣短、脘腹脹滿疼痛等氣滯證。氣滯產生的原因有2：①陽氣虛弱，推動、運行無力可產生氣滯；②痰、瘀等病邪亦可阻滯氣的正常升降出入而致氣滯，即所謂“血瘀則氣滯”[3]。氣滯發生之后又可導致津、血的運行輸布不暢，痰、瘀等加重而形成惡性循環，使虛者更虛，實者更實，最終導致心衰不斷加重、惡化。老師臨證多用柴胡疏肝散以疏肝理氣，方中柴胡、白芍、香附、陳皮、川芎、枳殼等藥物均為理氣之佳品，共奏行滯開郁、條達氣機之效。同時，行氣亦可達到“化氣利水”“氣行則水行”之目的，臨床還可根據具體情況，酌情加減。如厚樸、大腹皮行氣消脹，木香、砂仁行氣和胃，藿香、佩蘭芳香醒脾等。

3 重視絡病理論

絡病理論是中醫學近年來的創新理論之一。絡病理論認為：慢性心衰發生的主要原因是陽氣虛乏，運血無力。由于心氣虛乏，不能很好地推動脈絡中的血液暢通運行，津液或滲出絡外，成為水腫；或停留在絡內，成為瘀血；甚至日久絡息成積，進一步影響陽氣、血液運行[4]。這些都與現代醫學神經內分泌系統激活及其參與心肌重構是慢性心衰基本機制的認識相吻合。

老師在臨床實踐中，采用益氣溫陽藥為治絡強心之本，輔以活血、通絡、利水等藥物，使心氣足，陽氣盛，絡脈通，實現心衰的標本兼治。老師常用于治療慢性心衰的主要藥物有辛溫通絡藥、化瘀通絡藥和榮養絡脈藥。例如桂枝、肉桂、細辛、薤白等為辛溫通絡藥，其特點為辛香流氣，通暢絡氣，為通絡之要藥；雞血藤、當歸、三七、桃仁、紅花、地龍等為化瘀通絡藥，具有活血化瘀，搜剔通絡等作用，符合“久病入絡”“久瘀入絡”的病機特點；黃芪、人參補絡中之氣虛，阿膠補絡中之血虛，麥冬補絡中之陰虛，均為榮養絡脈藥，用于絡虛不榮之證，且通常與其他通絡藥物合用[5]。

4 辨識不同中醫體質

體質是指人類個體在生命過程中，表現在形態結構、生理機能和心理活動方面，綜合的、相對穩定的特性[6]。老師經過長期的臨床觀察，認為慢性心衰患者多具有相同的體質特征，即氣虛質和陽虛質。氣與陽關系密切，氣屬陽，氣虛之甚便為陽虛。心氣、心陽虧虛是心衰發病的關鍵，是心衰發作的始動因素，并貫穿心衰的整個病理過程。

因此老師在臨床治療時，針對氣虛質、陽虛質的心血管病患者，注重其體質的調理，強調“治未病”的概念，在選方用藥時，常選擇附子、肉桂、干姜、黃芪、黨參、白術等藥物，以使患者的體質偏頗失衡狀態得到改善與調整，盡量避免其最終發展成為慢性心力衰竭。這種臨床思維，體現了中醫學“治未病”的特色和優勢，值得進一步探索和推廣。

5 強調“雙心治療”

老師在長期的臨床實踐中發現，慢性心力衰竭的患者由于疾病帶來的痛苦、病情反復發作等原因，大多伴有一定的抑郁、焦慮等精神心理疾病，表現為胸悶、心悸、煩躁、情緒低下、失眠、多夢等。這些精神心理因素可引起交感神經激活、兒茶酚胺釋放增多、炎癥反應等，導致心率增快、心肌耗氧增加、心肌收縮過度、心室重構加速、各種心律失常等，最終使慢性心衰不斷進展、惡化[7]。

老師在診療過程中，除了注重藥物，還特別強調患者的心理治療，靈活使用傾聽、鼓勵、開導、暗示、疏導、發泄等治療方法。同時在中藥方劑中，辨證的加入合歡皮、郁金、柴胡、白芍、龍骨、牡蠣、磁石、夜交藤等具有疏肝解郁、重鎮安神作用的藥物。

6 靈活運用不同中藥劑型

慢性心衰患者通常情況下要控制水的攝入，以免加重水腫癥狀，尤其是重度心衰伴有水腫的患者更要嚴格限水。中藥湯劑雖然具有起效較快、易于吸收、加減方便等優點，但大量的湯劑液體可能會加重患者的心衰相關癥狀，且煎煮過程費時費力，較為不便。老師在臨床實踐中根據患者的不同情況，靈活選用不同的中藥劑型，以提高療效，方便患者。例如，對于心衰伴有重度水腫的患者，可選用免煎顆粒沖服，以減少水分攝入；對于心衰伴有心絞痛發作的患者，選用麝香保心丸舌下含服，以利于微粒丸迅速起效；對于慢性心衰穩定期，需要長期服用中藥的患者，選用芪藶強心膠囊口服，以發揮膠囊刺激性小，攜帶方便的特點；對于心衰伴虛寒性腹脹、納差的患者，選用本院自制的中藥鹽袋，置于腹部熱敷理療等，均取得了良好的臨床療效，最大限度的發揮了不同中藥劑型的特點和療效。

7 小 結

慢性心力衰竭是多種心血管疾病的最終歸宿，往往病情危重，嚴重影響患者的生活質量。李應東教授根據多年臨床經驗，采用中西醫結合的思路對慢性心衰進行辨證論治，在遣方用藥方面，特別注重疏肝理氣、通絡等方法的使用，并兼顧患者的不同體質及心理狀況，靈活選擇最適合病情的中藥劑型，臨床取得了較好的治療效果。以上治療慢性心衰的學術經驗，可為廣大中醫臨床工作者提供參考和借鑒，值得不斷探索和推廣。

[1]粱湛，吳冠林.中西醫結合在慢性心衰康復治療中的應用[J].中醫臨床研究，2013，5(12)：21-22.

[2]唐彬，吳英，張磊等.趙淳教授中西醫結合防治慢性心力衰竭的學術經驗[J].云南中醫學院學報，2010，31(12)：5-9.

[3]陳芳.疏肝法在慢性心衰中的應用[J].浙江中醫雜志，2009，44(7)：521.

[4]趙鑫，郭兆安.絡病學說臨床研究進展[J].光明中醫，2009，24(6)：1184.

[5]時亮，史杰.通絡藥物在慢性心力衰竭中的應用[J].北京中醫藥，2011，30(6)：409-411.

[6]孫靜，楊華偉.慢性心衰患者中醫體質特點及其與BNP、RAAS 激活關系的初步觀察[J].北方藥學，2014，11(6)：94-95.

[7]劉圓圓，盧文球.“雙心醫學”模式在慢性心衰伴抑郁障礙患者中的應用[J].天津醫藥，2014，42(6)：575-577.

(編輯 田晨輝)

1001-6910(2015)01-0029-03

R541.6

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2015.01.15

國家中醫藥管理局全國名老中醫傳承工作室項目(國中醫人教發〔2100409〕號)

2014-09-22